[體格檢查] (一)檢查前準(zhǔn)備 1．檢查器械 手電筒、棉簽、叩診錘、聽診器、視力表、音叉等o 2．注意事項 (])全面檢查：鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病之間在生理功能上的密切聯(lián)系及在病理狀態(tài)下的相互影響，因此，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病不可僅檢查神經(jīng)系統(tǒng)，對其他系統(tǒng)疾病也要作全面檢查，神經(jīng)系統(tǒng)本身的檢查也是如此。 (2)檢查要細(xì)致：神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求準(zhǔn)確性很高，測試時要在被檢查者的充分合作下，耐心細(xì)致地進(jìn)行。如視野檢查是對被檢查者主觀感覺的測定，檢查前要向被檢查者說明檢查的意義和步驟以取得配合，檢查時要力求準(zhǔn)確可靠，不準(zhǔn)確的結(jié)果會直接導(dǎo)致對神經(jīng)系統(tǒng)體征的錯誤理解。 (3)檢查結(jié)果的判斷：首先要明確有無異常發(fā)現(xiàn)，異常表現(xiàn)可能是哪個系統(tǒng)或部位病變的體征，最后確定其中具有臨床價值的最明確和最突出的體征。 (二)檢查內(nèi)容 1．腦神經(jīng)檢查 (1)嗅神經(jīng)：囑被檢查者閉目，將盛有被檢查者熟悉而無刺激性氣味的溶液如灑、醋、香水分置于被檢查者左或右鼻孔下，以試其能否感覺和辨別各種氣味。結(jié)果為一側(cè)或雙側(cè)正常、減退或喪失，一側(cè)嗅覺減退或喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索、嗅絲損害，見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變等。鼻粘膜炎癥或萎縮也可致嗅覺減退。 (2)視神經(jīng) 1)視力：參見本章“第五節(jié)頭面部檢查”的有關(guān)部分。 2)視野：系檢查視網(wǎng)膜的邊緣視力。被檢查者被檢眼球正視前方，眼球不動時所能看到的最大范圍即為視野。一般用手試法，囑被檢查者背光，距檢查者60—100cm相對而坐，各自遮蓋相對的眼睛，對視片刻，保持眼球不動。檢查者以手指置于兩人中間，由視野周邊上、下、左、右逐漸向中心移動，至被檢查者能見到手指移動時為止。以檢查者正常視野為參照物，比較檢查者與被檢查者的視野，以評定被檢查者視野是否正常。被檢查者視野變小或異常時應(yīng)作視野計檢查。 3)眼底檢查：借助眼底鏡。正常眼底視神經(jīng)乳頭圓形，色淡紅，邊緣清楚。視網(wǎng)膜血管動脈較細(xì)，色鮮紅，靜脈較粗，色紫紅。 (3)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)；3對腦神經(jīng)均支配眼球的運動、所以可同時檢查。主要觀察有無眼瞼下垂、眼球運動障礙、斜視、復(fù)視等。動眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運動。動眼神經(jīng)麻痹時，可出現(xiàn)上瞼下垂和外斜視。滑車神經(jīng)支配眼球的上斜肌，眼球向下及外展運動減弱提示滑車神經(jīng)麻痹。展神經(jīng)支配眼外直肌，展神經(jīng)受損時有內(nèi)斜視。3對腦神經(jīng)合并麻痹時，眼球固定于中間，向各方面運動均不能。 (4)三叉神經(jīng) 1)面部感覺：用棉簽自上而下，由內(nèi)向外輕觸前額、鼻部兩側(cè)及下頜，比較雙側(cè)感覺有無差異。 2)咀嚼運動檢查：囑被檢查者作咀嚼運動，檢查者兩手分置于兩側(cè)咀嚼肌，比較雙側(cè)肌力是否相等，或囑被檢查者張口，觀察張口時下須有無向病例偏斜。 3)角膜反射：參見本節(jié)“神經(jīng)反射檢查”。 (5)面神經(jīng) 1)表情肌檢查：觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。檢查時囑被檢查者作皺眉、閉眼、吹哨、露齒或鼓腮動作，比較兩側(cè)是否相等。上述活動障礙示面神經(jīng)癱瘓。中樞性面癱時，病變對側(cè)眶部以下表情肌癱瘓，見于腦血管意外、腦瘤或炎癥；一側(cè)周圍型面癱表現(xiàn)為病變同側(cè)額紋變淺或消失，眼裂增寬，不能皺眉、閉眼、露齒、鼓腮和吹哨，鼻唇溝變淺．口角下垂并向健側(cè)偏斜，見于病毒感染、聽神經(jīng)瘤等。 2)味覺檢查：囑被檢查者伸舌．以蘸醋、鹽、糖等試液的棉簽輕擦于舌前部以試味覺。注意先可疑側(cè)再患側(cè)，并作兩側(cè)對比。 (6)位聽神經(jīng) 1)聽力檢查：參見本章“第五節(jié)頭面部檢查”。 2)前庭神經(jīng)檢查：詢問被檢查者有無眩暈、夜行困難，觀察被檢查者有無眼球震顫，如有以上表現(xiàn)提示有耳蝸及前庭神經(jīng)病變。 (7)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 1)咽喉檢查：詢問被檢查者有無發(fā)音低啞帶鼻音、飲水嗆咳或吞咽困難等癥狀。囑被檢查者張口發(fā)“阿”音．觀察腭垂有無偏斜．兩側(cè)軟腭上抬是否有力、對稱。用壓舌板輕觸軟腭及咽后壁，了解有無感覺。 2)咽反射：用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心、嘔吐動作。雙側(cè)吞咽、迷走神經(jīng)損害，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、發(fā)音低啞帶鼻音、飲水嗆咳及吞咽困難，咽反射消失常伴舌肌萎縮，見于腦干病變、鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移等。 (8)副神經(jīng)：重點觀察胸鎖乳突肌及斜方肌有無萎縮，有無斜頸或垂肩。檢查時檢查者將一手置于被檢查者腮部，圍被檢查者向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測試胸鎖乳突肌的肌力，然后將雙手置于被檢查者雙肩上下壓．囑被檢查者作詰抗性抬肩動作。力量減弱見于副神經(jīng)損傷、肌萎縮、后顱凹腫瘤等。 (9)舌下神經(jīng)：囑被檢查者伸舌，觀察有無舌偏斜、舌緣兩側(cè)厚薄不等及顫動等。一側(cè)上運動神經(jīng)元病變時，無舌肌萎縮與肌震顫，仲舌偏向病變對側(cè)，多見于腦血管意外。雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌不能伸出口外，伴語言及吞咽困難。 2．運動功能檢查 為神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點，大致可分為隨意運動和不隨意運動兩種，前者由錐體束系司理，后者由錐體外系和小腦司理。 (1)姿勢和步態(tài)：肌力、肌張力、深感覺、小腦、錐體外系功能障礙等均會影響姿勢和步態(tài)，常見異常如下： 1)蹣珊步態(tài)：行走時身體左右擺動(鴨步)，見于佝僂病、大骨節(jié)病、肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。 2)醉酒步態(tài)：行走時重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒等。 3)慌張步態(tài)：起步后小步加速前沖，軀干前傾，難以止步，兩上肢前后擺動的聯(lián)帶動作喪失，見于展顫性麻痹者。 4)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：站立時雙足分開過寬，行走時一腳高抬，驟然垂落，且雙目下視，搖晃不穩(wěn)。感覺性共濟(jì)失調(diào)者因深感覺障礙，睜眼稍好，閉目時不穩(wěn)甚至不能行走， 見于脊髓結(jié)核；小腦性共濟(jì)失調(diào)者睜、閉眼時均困難，閉時更甚，見于小腦病變。 5)跨閾步態(tài)：見于腓神經(jīng)麻痹足下垂者，因患足下垂，行走時高抬下肢才可起步。 6)剪刀步態(tài)：因雙下肢肌尤其內(nèi)收肌張力增高，移步時下肢過度內(nèi)收，兩腿交叉前行呈剪刀狀，見于腦癱與截癱病人。 (2)隨意運動：包括隨意運動、肌力和肌張力檢查，參見本章“第九節(jié)骨骼和肌肉系統(tǒng)檢查”有關(guān)部分。 (3)不隨意運動：為隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的運動，最常見有震顫、手足搐搦、舞蹈樣運動、摸空癥等。參見本章“第九節(jié)骨骼和肌肉系統(tǒng)檢查”有關(guān)部分。 (4)共濟(jì)運動：主要檢查小腦功能。 1)指鼻試驗：囑被檢查者前臂伸直外旋，以手指觸自己的鼻尖，先睜眼后閉眼，先慢后快，反復(fù)上述動作。正常人動作準(zhǔn)確；共濟(jì)失調(diào)者指鼻不準(zhǔn)；睜眼無困難，閉眼不能完成者為感覺性共濟(jì)失調(diào)；睜、閉眼均有困難者為小腦性共濟(jì)失調(diào)。 2)指指試驗：囑被檢查者伸直食指、屈肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面檢查者的示指，先睜眼后閉眼。正常人可準(zhǔn)確完成�？偸瞧蛞粋�(cè)者示該側(cè)小腦病變。 3)輪替運動：囑被檢查者伸直手掌并反復(fù)作前臂快速旋前、旋后動作，以觀察拮抗肌群的協(xié)調(diào)性。共濟(jì)失調(diào)者動作緩慢而不勻。一側(cè)快速動作障礙提示該側(cè)小腦病變。 4)跟—膝—脛試驗：囑被檢查者仰臥，抬一側(cè)下肢使足跟置于對側(cè)膝部下端，沿脛骨直線下移。共濟(jì)失調(diào)者動作不穩(wěn)或失誤。 5)龍貝格征：又稱閉目難立征。囑被檢查者閉目雙足并攏直立，兩臂向前平伸．出現(xiàn)搖晃或傾斜即為陽性。僅閉目不穩(wěn)者示雙下肢感覺障礙，閉目睜目都不穩(wěn)者示小腦蚓部病變。 3．感覺功能檢查 檢查時被檢查者應(yīng)意識清晰、合作，注意左右側(cè)、遠(yuǎn)近端對比，一般從感覺障礙區(qū)向健處逐步移行。 (1)淺感覺檢查：包括皮膚、粘膜的痛覺、溫覺和觸覺檢查。 1)觸覺檢查可用棉簽、毛筆輕觸被檢查者皮膚或粘膜，囑病人閉目，正常人對輕觸敏感。觸覺障礙見于神經(jīng)根疾患、后索病損。 2)痛覺檢查可用大頭針尖部以均勻的力量輕刺被檢查者皮膚，傾聽病人陳述其具體感受。被檢查者應(yīng)閉目接受測試以避免主觀或暗示作用。測試后記錄痛覺障礙的類型如正常、過敏、減退或消失及其范圍。 3)溫度覺通常用盛有熱水(40～50℃)或冷水(5～100)的試管測試，讓被檢查者回答自己的冷或熱的感受。正常人能明辯冷熱。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)柬損傷。 (2)深感覺儉查 1)關(guān)節(jié)覺：包括關(guān)節(jié)對被動運動的運動覺和位置覺。檢查時囑被檢查者閉目，檢查者以食指和拇指輕持被檢查者手指或足趾兩側(cè)，作被動伸、屈動作，或?qū)⒅w放置于某一位置上，詢問被檢查者能否明確回答運動方向和肢體所處位置。關(guān)節(jié)黨障礙見于后索病損。 2)震動覺：用震動的音叉(C128或C256)置于被檢查者肢體的骨突起處如內(nèi)踝、外踝、腕關(guān)節(jié)、髂嵴等處，注意兩側(cè)對比。正常人有共鳴性震動感。震動覺障礙見于脊髓后索損害。 (3)復(fù)合感覺：包括皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體辨別覺和體表圖形覺。 1)皮膚定位覺：為測定觸覺定位能力的檢查。檢查者以手指輕觸被檢查者皮膚某處．讓被檢查者用手指出被觸部位。皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。 2)兩點辨別覺：用分開的兩腳規(guī)同時輕刺兩點皮膚，如被檢查者有點感覺，再將兩胸規(guī)距離縮短，直至被檢查者感覺為一點時止。身體各部對兩點辨別感覺的敏感度以舌尖、鼻端、手指為最高，四肢近端和軀干最差。觸覺正常而兩點辨別感障礙，見于額葉病變。 3)實體辨別覺：是對實物大小、形狀、性質(zhì)的識別力。檢查時囑被檢查者閉目，將鉛筆、橡皮等物體置于被檢查者手中，經(jīng)撫摸后，要求被檢查者說出物體名稱。注意先患側(cè)后健側(cè)。實體辨別覺障礙見于皮質(zhì)損害。 4)體表圖形覺：囑被檢查者閉目，在其皮膚上畫方形、圓形或?qū)懽�，觀察被檢查者能否辨別，如有障礙示丘腦水平以上病變。 4．神經(jīng)反射檢查 由于反射在正常人并不一致，一定程度內(nèi)的增強或減弱有時并不表示病理情況，但自體左右側(cè)或上下肢反射相比較合差別時，常提示一側(cè)或某一部位有病變，因此，作反射檢查時應(yīng)注意雙側(cè)對比。深反射易受精神緊張影響，如出現(xiàn)可疑性減弱或消失，應(yīng)于轉(zhuǎn)移被檢查者注意力后重新測試。 (1)淺反射檢查 1)角膜反射：囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用棉簽毛輕觸角膜外緣，被刺激側(cè)眼瞼即刻閉合，稱直接角膜反射；刺激一側(cè)角膜，對側(cè)角膜也閉合，稱間接角膜反射。反射弧為刺激經(jīng)三叉神經(jīng)眼支傳到橋腦，再傳至面神經(jīng)核支配雙側(cè)眼輪匝肌作出反應(yīng)。三叉神經(jīng)病變時，因傳入障礙，直接與間接角膜反射均消失；一側(cè)面神經(jīng)癱瘓，因傳出障礙出現(xiàn)同側(cè)直接角膜反射消失，間接角膜反射存在；角膜反射完全消失見于深昏迷病人。 2)腹壁反射(上：胸髓7—8節(jié)段；中：胸髓8—10節(jié)段；下：胸髓ll—12節(jié)段)：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲使腹壁松弛，用鈍頭竹簽按上、中、下3個部位輕劃腹壁皮膚，正�？梢娛艽碳げ课桓辜∈湛s。肥胖者、經(jīng)產(chǎn)婦或老年人因腹壁過于松弛，反射減弱或不易引出；腹壁各部位反射消失見于相應(yīng)脊髓節(jié)段病損；昏迷、急腹癥者雙側(cè)腹壁反射消失；一例腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損(圖4—12—1)。 3)提睪反射(腰髓1～2節(jié)段)：用鈍頭竹簽從下往上輕劃大腿內(nèi)上方皮膚，正常反應(yīng)為同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于脊髓腰1—2節(jié)段病損，一側(cè)反射減弱或消失見于同側(cè)錐體束受損、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎等局部病變者(圖圖4—12—1) 4)柘反射(脊髓1—2節(jié)段)：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾閉屈。 (2)深反射 1)肱二頭肌反射(頸髓5～6節(jié)段)：檢查者以左手托扶被檢查者肘部使前臂屈曲900。并將拇指置于其肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊拇指甲。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)快速屈曲(圖4—12—2)。 2)肱三頭肌反射(頸髓7—8節(jié)段)：檢查者左手托起被檢查者肘部，囑其前臂屈曲，用叩診錘叩擊鷹嘴上方的肪三頭肌肌膜，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮致前臂稍伸展(圖4—12—3)o 3)橈骨骨膜反射(頸髓5—8節(jié)段)：檢查者以左手托扶被檢查者腕部，使腕關(guān) 節(jié)目然下垂，叩其橈骨莖突上方，正常反應(yīng)為前臂旋前屈肘(圖4—12—4)。 4)膝腱反射(腰留2～4節(jié)段)：坐位時小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥時檢查者以左手在腘窩處托起被檢查者雙下肢使與小腿成1200。右手持錘叩擊股四頭肌肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。 5)跟腱反射(骶髓1—2節(jié)段)：仰臥位時使被檢查者屈膝近900，下肢外展外旋，檢查者左手握病人足掌使足呈過伸位，叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足柘屈。如不能引出，使被檢查者跪于凳上，足垂凳邊，叩擊跟腱，反應(yīng)同前(圖4—12—6)。 深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等所致反射弧受損；周期性麻痹、重癥肌無力、下運動神經(jīng)元癱瘓、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期均可使深反射減弱或消失；骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良也可使深反射減弱或消失。深反射亢進(jìn)為上運動神經(jīng)元癱瘓的重要體征。 6)踝陣攣：被檢查者仰臥，筋、膝關(guān)節(jié)稍曲，檢查者一手托扶被檢查者小腿，一手持被檢查者足掌前端，用力使踝關(guān)節(jié)過伸，并保持一定的推力，如足有節(jié)律屈伸運動即為陽性，為腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)，見于錐體束損害(圖4—12—7)。 (3)病理反射檢查：病理反射系指當(dāng)錐體束受損時因失去對腦于和脊髓的抑制作用而釋放出的踝及拇趾背伸反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時則為病理反射。 1)巴賓斯基征：檢查方法同柘反射。陽性反應(yīng)為拇趾緩慢背伸，其余凹趾呈扇形展開。 2)奧本海姆征：檢查者以拇指和食指沿被檢查者脛前自上而下加壓移動，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。 3)戈登征：檢查者用手勢壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。 4)查多克征：檢查者用竹簽從外踝下方向前劃至足背外側(cè)，陽性表現(xiàn)向巴賓斯基征。 上述各種測試方法不同(圖4—12—8)，但陽性表現(xiàn)形式與臨床意義相同，以巴賓斯基征最常用，也最易在錐體束損害時引出。 5)霍夫曼征：檢查者以左手持被檢查者腕關(guān)節(jié)上方，右手中指與示指扶持被檢查者中指，被檢查者腕輕度過伸而其余各手指自然彎曲，然用拇指迅速彈刮中指指甲，由于中指深屈肌受牽引而引起其余4指輕微掌屈，稱霍夫曼征陽性。此為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變(圖4—12—9)。 (4)腦膜刺激征：為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。 1)頸強直：被檢查者仰臥，檢查者以于托被檢查者枕部作屈頸動作。頸強直表現(xiàn)為頸部僵直，被動屈頸時阻力增強�？梢娪陬i椎關(guān)節(jié)炎、肌肉損傷、頸椎骨折、脫位等。 2)凱爾尼格征：被檢查者仰臥，檢查者托其枕部，使頭向胸部屈，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲 (圖4—12—10)。 3)布魯津基征：被檢查者仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托被檢查者枕部，一手置于被檢查者脛前，然后使頭前屈，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲(團(tuán)4—12—11)。 4)拉塞格征：被檢查者仰臥，兩下肢伸直，抬高一側(cè)下肢，正常人可抬高達(dá)700角以上，若在300內(nèi)沿坐骨神經(jīng)有疼痛時為陽性，為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，見于坐骨神經(jīng)痛、腰錐間盤突出。 | 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