健康評估-電子教材:護理診斷

一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介

護理診斷概念于20世紀50年代由美國護理學者提出，1973年美國成立“全國護理診斷分類組”，至1982年4月召開的第5次會議因有加拿大的代表參加，被更名為“北美護理診斷協(xié)會”英文縮寫：NANDA（即North American Nursing Diagnosis Association)。該協(xié)會每兩年舉行一次會議，制定和修改護理診斷。1998.4.22-26 NANDA在美國密蘇里召開了第13次會議，本次會議對護理診斷及診斷分類系統(tǒng)作了較大的修改，至此，護理診斷共計達148個。

我國從82年開始使用護理程序護理診斷，90年代后期整體護理在全國推廣，學習研究運用護理診斷的浪潮高漲，目前國內(nèi)適合各專業(yè)科室使用護理診斷指南已有叢書，當前國內(nèi)使用的最新、權(quán)威的護理診斷專著是2001年初出版的英譯本《護理診斷手冊》。該書介紹的是NANDA第13次會議的最新修訂結(jié)果，由深圳衛(wèi)生學校的老師們翻譯。（教材所給為94年第11次會議的結(jié)果，為128個護理診斷)。

（護理診斷概念最早是1953由美國護理學者V. Fry提出，把它作為提出護理措施的必須步驟，1973年美國成立“全國護理診斷分類組”，之后有關(guān)的文章呈數(shù)十倍的增長。1982年4月召開的第5次會議因有加拿大的代表參加，被更名為“北美護理診斷協(xié)會”（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA)。該協(xié)會每兩年舉行一次會議，制定和修改護理診斷。1990年3月，NANDA出版了第一本雜志Nursing Diagnosispayment-defi.com/sanji/。1998年4月NANDA在美國密蘇里召開了第13次會議，本次會議對護理診斷及診斷分類系統(tǒng)作了較大的修改，護理診斷共計達148個。2000年第14次研討會公布了155個最新護理診斷，其中包含7個新增的診斷與6個修訂的診斷^[7]；2002年第15次年會討論通過167個護理診斷，其中新增12個，修訂3個^[8]。可見護理診斷一直在不斷的發(fā)展和完善中。

早在1989年NANDA試圖把護理診斷納入WHO的ICD-10中，最終因為缺乏未在國際通用而告失敗，不過試想護理診斷才發(fā)展了短短30年的歷史，簡單地和發(fā)展了上百年的醫(yī)療診斷相比似乎有失公平！況且目前不僅北美洲，亞洲、歐洲、和拉丁美洲都在研究使用護理診斷，同樣各國也都感到一個文化差異的問題，國際護理同行正在考慮如何在不同文化背景下達到護理語言的標準化。

 在美國，護理診斷在中西部地區(qū)發(fā)展和應(yīng)用最好^[10]；護理診斷在部分地區(qū)還得到法律的承認，有作者^[9]考察了美國51個州中的護理實踐法案中護理診斷的應(yīng)用情況，表明有33個州（65％)確定了護理診斷在護理實踐法案中的地位。

20世紀80年代初我國引進護理程序，在1983年－1990年間有23篇有關(guān)護理診斷的文章發(fā)表在國內(nèi)各類期刊上，將護理診斷介紹給國內(nèi)同仁^[1]。90年代初即開始大規(guī)模的整體護理模式病房試點工作，1998年6月，我國衛(wèi)生部護理中心成立“全國護理診斷/問題研究小組”，旨在促進護理診斷在我國的研究和推廣應(yīng)用^[2]，不少單位還嘗試開發(fā)計算機輔助護理診斷系統(tǒng)，檢索中國期刊網(wǎng)中收錄的從1994年－2002年期刊，出現(xiàn)“護理診斷”一詞的文章有3207篇，其中有不少文章是對大樣本護理病歷中的護理診斷進行了分析，對護理診斷應(yīng)用中出現(xiàn)的錯誤、困難進行了分析討論；護理診斷見諸護理教科書中，新版護理專業(yè)的�？平滩囊膊捎米o理程序的方式講解，不少學校還單獨開設(shè)了《護理診斷學》的課程，其中新疆石河子大學醫(yī)學院的護理系成立了護理診斷學基礎(chǔ)教研室，開設(shè)《臨床護理診斷學基礎(chǔ)》課程^[3]�？梢姡�我國護理工作者在有關(guān)護理診斷的發(fā)展、應(yīng)用與研究中做了很大的努力，取得了一些可喜的成績。

當然也存在不少問題，目前，不少同行并不贊成護理診斷在中國繼續(xù)應(yīng)用，根據(jù)文獻綜述理由大致分為三類^[4-6]：一是護理診斷是美國人提出的，至今并沒有得到世界的公認，國外也很少應(yīng)用，并且其中很多似乎并不適合中國人和中國國情，所以沒有拿來用的必要；二是是護理診斷就是描述的癥狀，我們自己的癥狀護理就很好了，不用搞那么多條目，太復(fù)雜；三護理診斷應(yīng)用不好可能引起醫(yī)療糾紛。但是這些問題是否就能成為護理診斷在中國繼續(xù)應(yīng)用發(fā)展的障礙？)

一、護理診斷的定義

護理診斷(nursing diagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。

1．對概念的理解：（討論)

通過對定義組成結(jié)構(gòu)的分析，闡明護理診斷的豐富的內(nèi)涵。

個人

   現(xiàn)存的  健康問題

對  家庭   的反應(yīng)的臨床判斷

潛在的  生命過程

社區(qū)

護理診斷包含的內(nèi)容十分豐富：診斷的范圍包括個人、家庭、社區(qū)；診斷的內(nèi)容涉及到生理、心理和社會；既有現(xiàn)存的，又有潛在的（危險的)，同時還包括健康的、可能的問題。

2．關(guān)于護理診斷的類型：

現(xiàn)存的護理診斷：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。

這類診斷的提出一定要有存在的診斷依據(jù)。護理目標在于解決當前的問題。

舉例1：一個學生說他不舒服，全身沒力氣，腰膝酸軟，不想吃東西，打不起精神。一摸前額，感覺發(fā)燙，立即測體溫，腋溫39.8℃。他生病了，什么病暫不明確，但是，病人高熱是肯定的。護理上應(yīng)該讓學生休息，鼓勵多喝水，同時密切觀察病情的變化，就診。護士可以提出“體溫過高”的護理診斷。這個問題是目前就存在的。

舉例2：羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：尿失禁、排便失禁、意識障礙。

危險的護理診斷：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)有一個能導(dǎo)致易感性增加的危險因素存在。

*危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。

這類診斷的提出需要分析是否有危險因素存在？其的護理目標是：采取各種預(yù)防措施，防止診斷發(fā)生。同時也表明，如果不采取相應(yīng)的預(yù)防措施，診斷就一定會出現(xiàn)。

再次投影舉例2，分析危險因素，提出危險的護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)。

健康的護理診斷：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。

實際上指個體、家庭或社區(qū)有進一步改善或提高某種功能的需要。

舉例3：一位初產(chǎn)婦，學會了如何給孩子抱奶，母親方面抱奶的動作正確，嬰兒吸奶也有效，應(yīng)該說這是很滿意的，但現(xiàn)在產(chǎn)婦向護士提出了一個問題：“護士，請你告訴我在喂奶方面還需要注意些什么？”。這時，護理診斷出現(xiàn)了，這種情況屬于健康的護理診斷，表述為：“有母乳喂養(yǎng)能力增強的潛力”

這時護理的重點在于促進和增強更高水平的母乳喂養(yǎng)，如，護士可以從改善飲食方面給予一些指導(dǎo)，是奶水更充足和質(zhì)量更好，多褒一些湯喝；也從心理方面給予一些指導(dǎo)，抱奶時母親要情緒積極，注意力集中在孩子，滿懷深情地注視著孩子吃奶，給一些撫摩，這有助于培養(yǎng)嬰兒積極的情緒體驗。再如：一個本身沒有排泄方面問題的人，想進一步改善其排泄功能，可診斷為“有改善大便排泄能力的潛力”。

*可能的護理診斷：是存在某些可疑因素，但線索不足，需進一步收集資料，以便排除或確認的暫時的護理診斷。如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能，則診斷為可能。

舉例4：一個學生說他不舒服，全身沒力氣，腰膝酸軟，不想吃東西，打不起精神。一摸前額，感覺有點熱，但當時沒有體溫計可以測量體溫，因此，“可能體溫升高”，需要測量體溫進行確認或排除。

關(guān)于心理方面問題的診斷如：應(yīng)對功能的診斷需要反復(fù)與對象溝通才能確定。故多診斷為“有個人應(yīng)對能力失調(diào)的可能”。

舉例5：李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)

小結(jié)：這是一個現(xiàn)存的、生理方面的護理診斷，而且是關(guān)于個人的診斷。

舉例6：李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)

小結(jié)：這也是一個現(xiàn)存的護理診斷，問題來自家庭，是個社會方面的問題。

舉例7 ：張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)。

小結(jié)：是一個現(xiàn)存的、心理方面的診斷，屬于個人的。

舉例8 ：一位左手部外傷正在進行靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有否不便？護理診斷可寫為：有進食、穿衣、如廁自理缺陷的可能。

小結(jié)：可能的診斷、生理方面的反應(yīng)、個人的。

二、護理診斷的組成

舉例：

體溫過高（Hyperthermia)

【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：口溫高于37.8℃，或肛溫高于38.8℃；皮膚觸之發(fā)熱；心動過速。

次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥。

【相關(guān)因素】

病理生理因素：

  各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染

  與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收、免疫性疾病、惡性腫瘤、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、皮膚散熱障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌與代謝障礙

治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)

情境因素：（個體的或環(huán)境的)

與下列因素有關(guān)：接觸熱、陽光、沒有空調(diào)、與氣候不適宜的衣著

與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于：極度超重或體重過輕、脫水

與劇烈活動時水攝入不足有關(guān)

   成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)

從上例可見，每一個護理診斷由4個組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素（或危險因素)。

1. 名稱(title)  是對護理對象健康狀態(tài)的概括性描述。即用一個簡明的術(shù)語或詞組來描述某種反應(yīng)。通常使用的有：…改變、….減少、…缺乏、…不足、過多、紊亂、障礙、無效等等。它只能來描述健康狀態(tài)的變化，不能說明變化的程度。

通過名稱來規(guī)范同行對同一個問題的描述，以便于交流和計算機管理。

目前國內(nèi)使用的護理診斷的名稱主要參考NANDA的提法，是否合適，仍需要進行探索。

2．定義(definition)  是對名稱的一種清楚、精確的描述，以此為據(jù)與其他診斷區(qū)別。

理解定義的本質(zhì)、內(nèi)涵是十分重要的。例如：“組織完整性受損”是指個體經(jīng)受的粘膜、角膜、皮膚或皮下組織受損傷的狀態(tài)。問：骨折病人有否此診斷？有，因為骨折病人多出現(xiàn)皮膚及皮下組織損傷。又如：“環(huán)境解析障礙綜合征”是指個體對時間、空間、人物或環(huán)境持續(xù)地缺乏定向力達3-6個月以上，因而需要保護性環(huán)境。問：對老年癡呆和醉酒者都可下此診斷嗎？后者不可。

由此看，只有理解了概念才能正確運用概念。因此，學習護理診斷正確理解定義是很重要的。

3．診斷依據(jù)(defining characteristics)  是作出該診斷時的臨床判斷標準，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。當前護理診斷系統(tǒng)將診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。主要依據(jù)是指做出診斷時必須存在相關(guān)內(nèi)容的1個或以上的依據(jù)，次要依據(jù)是可能存在的依據(jù)。NANDA現(xiàn)今對每個診斷都按這種邏輯編寫。如上述體溫過高的診斷理論。關(guān)于護理診斷之診斷依據(jù)的仍需要通過研究不斷完善，尤其是心理社會方面的診斷依據(jù)。

4．相關(guān)因素  指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素。通�？梢詮乃膫�方面分析相關(guān)因素：①病理生理方面的因素：如疾病引起的各種改變。②治療方面的因素：由于治療措施引起的改變，如用藥、檢查、手術(shù)創(chuàng)傷等。③情境方面的因素：指環(huán)境、情境等方面改變，如陌生環(huán)境、壓力、住院、考試、離婚、遷居等。④成熟方面因素：成長過程中的因素，如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等。

四、護理診斷的記錄（或陳述)

護理診斷的陳述有一段式、二段式和三段式陳述，即所謂的“PES”

公式，即Problem（問題)、 Sings and Symptoms（癥狀或體征)、 Etiology（原因：相關(guān)或危險因素)。不同類型的護理診斷，其陳述要求不同。

1．現(xiàn)存問題的護理診斷  用三段式陳述，即PES或PSE：

表述為：診斷名稱＋癥狀體征＋與……有關(guān)

如：語言溝通障礙：不能說話：與氣管插管有關(guān)。

也可表述為：語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)：不能說話。

2．危險的和可能的護理診斷  用二段式陳述，即PE。因為在這兩種情況下，癥狀與體征尚未出現(xiàn)，但由于有相關(guān)因素存在，有發(fā)生這個問題的潛在可能性，故用二部分陳述法。

在危險的護理診斷陳述為：“有……的危險：與……有關(guān)”

例如：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁有關(guān)

在可能的護理診斷陳述為：“有……的可能：與……有關(guān)”

例如：有自理能力缺陷的可能：與靜脈點滴引起右臂功能障礙有關(guān)

3．健康的護理診斷  用一段式陳述，即P。

陳述為：“有……增強的潛力”

例如：有母乳喂養(yǎng)增強的潛力

請注意：上述方法是一種基本的標準的規(guī)定，在目前的臨床應(yīng)用中應(yīng)盡可能采用這種方法。

鞏固練習：護理診斷記錄方法的練習：投影前面舉例2、5、6、7案例，幫助分析并提出問題，讓學生按要求記錄護理診斷。由練習7引出對相關(guān)因素準確分析的重要性的認識。

l 對護理診斷、醫(yī)療診斷與合作性問題三者的關(guān)系的認識。

合作性問題為臨床疾病、檢查、治療的并發(fā)癥，護士有`責任提出，也可由醫(yī)生提出。在這個問題上，護士的主要責任是嚴密觀察、監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，立即報告醫(yī)生處理。陳述形式為：潛在并發(fā)癥：*** 或  PC：***

各種情況下的并發(fā)癥經(jīng)通過學習各臨床疾病的知識獲得。

五、護理診斷的分類：主要介紹功能性健康型態(tài)11個型態(tài)

功能性健康型態(tài)是根據(jù)人的生理、心理、社會功能來進行分類的，這種分類方法容易被我們接受和掌握，比較使用，目前臨床上大多采用這種分類系統(tǒng)，用它來作為一個理論框架，指導(dǎo)臨床進行入院病人評估表格的設(shè)計，進行資料的收集、分析和整理并依此思路提出護理診斷。下面介紹這11個型態(tài)。

1． 健康感知-健康管理型態(tài)

2． 營養(yǎng)-代謝型態(tài)

3． 排泄型態(tài)

4． 活動-運動型態(tài)

5． 睡眠-休息型態(tài)

6． 認知-感知型態(tài)

7． 自我感知-自我概念型態(tài)

8． 角色-關(guān)系型態(tài)

9． 性-生殖型態(tài)

10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)

11.價值-信念型態(tài)

解釋各型態(tài)的涵義，提供各型態(tài)常見的護理診斷名稱，各型態(tài)的評估內(nèi)容參見教材P6-7，學生復(fù)習以此為主。

（一)健康感知和健康管理型態(tài)：

 主要包括人們對健康的認識及在已有知識的基礎(chǔ)上進行自我保健和健康促進的能力。主要表現(xiàn)在個人生活方式及行為習慣方面，反應(yīng)了一個人“健商”的高低。這是一類心理社會問題。

*對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

1.概念

健康感知是個體、家庭、社區(qū)對健康的認識，如判斷和評價個人的健康狀況，是否知曉如何達到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。

健康管理可以理解為生活行為方式、如何促進健康（預(yù)防疾病與保健)、疾病狀態(tài)下如何促進康復(fù)的行為方式。

舉例：一個1.3歲的孩子，有一次因大便干燥，排便困難并引起肛門出血，其母親認為孩子可能患了痔瘡。問：你的看法如何？

沒有有關(guān)知識就一定沒有好的管理，但有知識不一定有好的管理。

舉例：血的教訓(xùn)致該掉喝酒吸煙嗜好。一位中年男性在經(jīng)歷了兩次胃出血和懷疑鼻咽癌之后，拋棄了不良嗜好。

事實上，一個人的生活方式和行為習慣受多方面因素的影響，如，成長環(huán)境、信仰、價值觀、教育文化因素、傳統(tǒng)觀念、生活條件等等。要做具體的分析和對待。

隨著工業(yè)化、城市化的發(fā)展，人們的生活方式和行為方式都發(fā)生了很大變化，加之醫(yī)藥高科技的發(fā)展與應(yīng)用，使疾病譜、死因譜發(fā)生了明顯的改變，人們已逐漸認識到心理、社會、行為等因素是當今引起一些疾病的主要原因。美國研究表明，在導(dǎo)致死亡的１０個主要疾病中，５０％可以追溯到與生活行為方式有關(guān)，我國近年來的有payment-defi.com關(guān)調(diào)查顯示，在目前前１０位的死因中，與生活和行為方式有關(guān)的占３７.７％，超過了生物因素（３１.４％)。社會，心理和行為因素日益影響現(xiàn)代人類的健康并決定現(xiàn)代多發(fā)病的發(fā)生，單純從生理因素來考慮健康和疾病已很片面，單純用生物學方法診斷、治療、護理、預(yù)防疾病已不能完全控制疾病的發(fā)展和蔓延。因此從護理角度來講，應(yīng)該評估病人的健康感知和健康管理行為，從而有針對性地補充基本的健康知識，幫助樹立健康行為；改變對象的不適當觀念、不良行為來達到促進健康和疾病康復(fù)的目的已成為必需。

  2．評估內(nèi)容

1).健康感知方面：

① 對自己平時健康狀況的評價：良好、一般、差

② 對現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、對疾病的認識、對治療護理的要求，遵醫(yī)行為情況。

③ 身心發(fā)展狀況：身體發(fā)育、心理社會發(fā)展、認知發(fā)展等

④ 有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個人衛(wèi)生差、適應(yīng)能力差等

2).健康管理方面

① 日常保健措施是否恰當？：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式

② 嗜好方面：煙、酒、用藥習慣、飲食嗜好等

③ 預(yù)防保健方面：預(yù)防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應(yīng)對應(yīng)激等方面的技能技巧，也可評估該方面的知識。

  3．評估方法

   主要是采用觀察和會談的方法。

建議兩同學之間相互做健康感知和健康管理評估。采用結(jié)構(gòu)式會談的方法。

4．此型態(tài)最常見的護理診斷：

健康維護能力改變

尋求健康行為

不合作

有受傷的危險（窒息、中毒、外傷)

處理治療計劃不當/無效（個人、家庭、社區(qū))

（二)營養(yǎng)代謝形態(tài)

本形態(tài)的重點在于食物和液體入量，身體對這些攝入物的利用（代謝)，以及可能影響攝入量的一些問題.主要包括4個方面的問題：營養(yǎng)、水平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)。

1.評估時主要考慮的問題及常見護理診斷：

1)營養(yǎng)：

營養(yǎng)素的攝入和消化、吸收，反應(yīng)了機體的營養(yǎng)狀況，良好的營養(yǎng)是維持機體活力和健康所必需的。

營養(yǎng)狀態(tài)異常反映了營養(yǎng)素的攝入、利用或個體活動水平的變化，體重改變是最常見的營養(yǎng)問題。

常見的護理診斷是：

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

營養(yǎng)失調(diào)：潛在的高于機體需要量

吞咽能力受損

2)水平衡

包括液體的量、電解質(zhì)和代謝性酸緘平衡。不論病人的出入量是多少，個體必須維持其水、電解質(zhì)和酸緘平衡。這種平衡對各個系統(tǒng)功能的正常運轉(zhuǎn)至關(guān)重要，必須密切觀察和提供照顧。水、電解質(zhì)和酸緘失衡的情況很多，復(fù)雜。在護理上常見的診斷是：

體液不足

體液過多

3)組織完整性

皮膚粘膜是機體的第一道防線，它能保護組織免受外界的傷害，因而其完整性對維護和促進健康很重要；皮膚還有調(diào)節(jié)體溫和排泄的功能，皮膚和粘膜通過神經(jīng)感受器對外界環(huán)境作出反應(yīng)，它們防衛(wèi)病原侵入以保護內(nèi)部組織。需評估有無皮膚粘摸損害。該內(nèi)容最常見的護理診斷是：

口腔粘膜改變

皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險

4)體溫調(diào)節(jié)

機體有調(diào)節(jié)體內(nèi)溫度使其維持在正常范圍的能力。這個溫度范圍是正常是36-37℃。許多因素會影響體溫的改變，在正常范圍之外的體溫都是異常體溫。該部分常見護理診斷有：

體溫過低

體溫過高

體溫調(diào)節(jié)無效

關(guān)于營養(yǎng)代謝這4個方面是相互聯(lián)系，其中某一個方面發(fā)生了變化，最好對其他3方面也加以評估。

提供評估內(nèi)容。

食欲；日常食物及水分攝入的種類、性質(zhì)、數(shù)量、有無飲食限制；進食活動：有無咀嚼或吞咽困難，其程度、原因和進展情況；皮膚彈性及有無水腫及原因；近期（通常為近半年)體重變化及其原因；有否體溫異常。

（三)排泄型態(tài)：主要指排尿和排便方面的功能狀況，生理問題。在這方面需要照顧的問題主要是排泄功能本身的改變。

常見護理診斷：

便秘、腹瀉、排便失禁、尿失禁、尿潴留。

一般評估評估內(nèi)容：

1.排便的評估：排便規(guī)律：次數(shù)、量、性狀（顏色、氣味、形狀)、排便活動有否改變（如：排便時疼痛、造瘺等)、有否腹瀉、便秘、失禁等及其原因，若有便秘，有否用藥（種類、量、次數(shù))。

2.排尿的評估：次數(shù)、量、顏色、氣味，排尿有否疼痛、尿滴瀝、有否腹壓升高時有尿滴出等（尤為中老年女性)。

（四)活動-運動型態(tài)：

本型態(tài)的問題是有關(guān)日常生活活動以及個體為進行這些活動所需的能力。日常生活活動包括維持自我照顧和休閑時的活動。因為人的能量水平和日常生活活動是與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等的功能有關(guān)，所以和這些系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)的護理診斷都包括在內(nèi)，這些方面的護理診斷專科性較強。

所有本型態(tài)的護理診斷都與“不能移動”（immobility)這個概念有關(guān)，不能移動或控制移動和協(xié)調(diào)移動受損都可促成這些護理診斷，或這些診斷最后都可導(dǎo)致不能移動。

移動（mobility)和不能移動是一個連續(xù)過程的兩個終端，其中間階段為程度不同的移動受損。移動是指能自由活動的能力，而不能移動與移動受損的區(qū)別在于不能移動是永久性的，如癱瘓病人，而由于石膏或牽引所致的暫時性不能移動為移動受損。能否移動的問題常用以衡量一個人的健康水平，或疾病的嚴重程度。

大多數(shù)有自理缺陷的病人都存在著或多或少的其它移動問題，如活動無耐力，娛樂活動缺陷和持家能力受損等。此外，移動受損問題也可導(dǎo)致其他軀體問題，如這些病人多數(shù)需要臥床，長期臥床就可繼發(fā)很多軀體問題，如：呼吸、心血管、肌肉骨骼、代謝、皮膚等方面的改變。該型態(tài)的常見護理診斷：

活動無耐力、娛樂活動缺乏、持家能力障礙、軀體移動障礙、自理能力缺陷：特定的（進食、沐浴/衛(wèi)生、穿衣、修飾、如廁等)

一般評估內(nèi)容：主要評估活動和自理方面。

1.活動方面：日常活動情況、活動后有否異常的心率或血壓、有否呼吸困難，活動是否受限、有否經(jīng)常無力等

2.自理方面：能否自我照顧日常生活。

（五)睡眠-休息型態(tài)：

休息的方式有多種，睡眠是主要的方面。本型態(tài)指一日生活中通過睡眠和其他放松的活動可否維持個體的精力，感到精神放松，體力和精力充沛。在此，主要關(guān)注睡眠問題，涉及到生理和心理的問題。常見護理診斷：睡眠型態(tài)紊亂

一般評估睡眠質(zhì)和量。入睡的時間、睡眠持續(xù)時間、習慣、有否輔助用藥、起夜。有否入睡困難、睡眠中斷、做夢及其認識、白天精力是否充沛。

（六)認知感知型態(tài)：

 指感覺的功能、對周圍環(huán)境的知覺、對問題的認識和思維過程的功能。心理問題。

常見的診斷有：疼痛、惡心、意識模糊/混亂（急性、慢性)、抉擇沖突、知識缺乏、環(huán)境解析障礙綜合征、思維過程異常、感知改變：（特定的)（視、聽、味、嗅、觸、運動)

（七)自我感知—自我概念型態(tài)：

人們的自我認識、自我觀念，一類十分復(fù)雜也十分重要的純心理問題。

主要的診斷有：焦慮；恐懼；疲乏；絕望；無能為力；自我形象紊亂；長期自尊低下；情境性自尊低下

（八)角色-關(guān)系型態(tài)

指角色及其對角色的認識和現(xiàn)實的角色行為方面的狀況。這也是病人容易出現(xiàn)問題的一類涉及心理和社會方面的狀況。

常見的診斷有：語言溝通障礙；預(yù)期性悲傷；功能障礙性悲傷；角色紊亂；社交障礙；社交隔離。

（九))性/生殖型態(tài)

涉及生殖系統(tǒng)狀況及性功能等方面的問題。

（十)應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)

面對的應(yīng)激源的多少、嚴重程度、壓力大��；個人如何應(yīng)對，以往的應(yīng)對模式；社會支持狀況等。是病人心理問題的主要方面，應(yīng)激理論是分析病人心理和護理病人心理問題的主要理論依據(jù)。

常見的診斷有：照顧者角色緊張；個人應(yīng)對能力失調(diào)；家庭應(yīng)對能力失調(diào)；社區(qū)應(yīng)對能力失調(diào)；有自我傷害的危險（自虐、自殘、自殺的危險)

（十一)價值信念型態(tài)

指個人的信仰、價值觀等的狀況。

常見的診斷有：精神困擾；有精神困擾的危險；有精神健康增強的潛力。

這11個型態(tài)是我們目前收集資料，分析資料是否齊全，提出護理診斷的理論框架。要求同學們能牢記這個框架，同時盡可能理解其內(nèi)涵。

六、護理診斷的基本方法：四步驟法

在評估的基礎(chǔ)上作出心理護理診斷，可采用下列四步驟法，即：

1．分析資料：1)復(fù)習資料，補齊空缺   2)分析資料，找出有改變的部分

我們通常運用功能性健康型態(tài)的十一個型態(tài)作為理論框架來收集資料，在分析資料階段，也運用該理論框架來分析資料收集是否齊全，如果不齊全，找出是哪個型態(tài)的相關(guān)資料缺乏。然后再找出陽性資料。

2．提出心理護理診斷的問題部分

3．確定相關(guān)/危險因素

4．書寫完整的心理護理診斷