外科學-授課教案總論:5外科感染

來源：皖南醫(yī)學院精品課程網

外科學:授課教案總論 5外科感染:皖南醫(yī)學院教案授課時間教案完成時間授課名稱：外科學年級臨床專業(yè)（本√、專、研) 授課時間學時 4 授課教師專業(yè)技術職務教學班學生數(shù) 教學目的及任務 1.熟悉外科感染的概念、特點、發(fā)生、發(fā)展、轉歸。2.熟悉診斷癤、癰、

皖南醫(yī)學院教案

授課時間教案完成時間

授課名稱：

外科學

年級臨床專業(yè)（本√、專、研)

授課時間

學時

授課教師

專業(yè)技術職務

教學班學生數(shù)

教學目的

及任務

1.熟悉外科感染的概念、特點、發(fā)生、發(fā)展、轉歸。2.熟悉診斷癤、癰、蜂窩組織炎、丹毒、急性淋巴payment-defi.com/jianyan/結炎。熟悉手部化膿性感染的特點、處原則。3.熟悉膿毒血癥、菌血癥、SIRS. MODS的概念，革蘭氏陽性、陰性菌全身性感染的特點、診斷。4.掌握破傷風的臨床特點、臨床表現(xiàn)、預防和治療。5.了解抗菌藥物在外科感染中的應用原則。

教學內容、步驟及時間分配：

第十三章 外科感染 （共4學時)

第一節(jié) 外科感染概論（40分鐘)

第二節(jié) 全身性外科感染（20分鐘)

第三節(jié) 軟組織急性化膿性感染

(1) 癤（5分鐘)

(2)

裝

訂

線

癰（10分鐘)

(3) 皮下急性蜂窩組織炎（10分鐘)

(4) 丹毒（10分鐘)

(5) 淺部急性淋巴管炎和淋巴結炎（5分鐘)

第四節(jié) 手部急性化膿性感染

(1) 甲溝炎和膿性指頭炎（5分鐘)

(2) 急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎（10分鐘)

(3) 掌深間隙感染（5分鐘)

第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染

(1)破傷風（15分鐘)

(2)氣性壞疸（10分鐘)

第六節(jié) 外科應用抗菌藥的原則（10分鐘)

總結（5分鐘)

本單元重點

外科感染的發(fā)生和防治原則，淺部組織的化膿性感染及全身性外科感染的診斷與處理，破傷風的診斷、預防及處理。

本單元難點

外科感染的病理，掌深間隙感染的診治。

教學方法及準備

多媒體、板書

所用教材

全國高等學校教材《外科學》第六版人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版

參考資料

全國高等學校教材《微生物學》第六版人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版

全國高等學校教材《藥理學》第六版人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版

教研室審閱意見

同意實施

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

第十三章 外科感染

第一節(jié) 概論(conspectus)

外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)的感染。

一、分類

(一) 按病菌種類和病變性質歸類

1.非特異性感(nonspecificinfection)

通稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。如癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等。防治原則基本相似。

常見致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。

特點：同一種致病菌可引起幾種不同的化膿性感染，而不同的致病菌又可引起同一種化膿性感染。

共同特征：即紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2. 特異性感染(specific infection)

裝

訂

線

指上述一般性感染的病菌以外的細菌、真菌等所引起。如結核病、破傷風、炭疽、放線菌病等。

特點：同一種病由相同的致病菌引起。各病的臨床表現(xiàn)和防治原則均不相同。

(二) 按病變進展過程區(qū)分

1． 急性感染：

病變以急性炎癥為主，病程在3周以內者大多數(shù)非特異性感染屬

于此類

2． 慢性感染：

超過2個月或更久者，部分為急性感染遷延而致

3． 亞急性感染：

介于急慢性感染之間者，病程在3周～2月，部分為急性感染遷延而致，部分與毒力弱、有耐藥性的細菌或宿主抵抗力較弱有關：如白色念珠菌、變形桿菌的尿路感染

(三) 按感染發(fā)生情況

1． 條件性感染（機會感染)：opportunistic infection

指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染

2． 醫(yī)院內感染： nosocomial infection

指在醫(yī)院內因致病微生物侵入人體所引起的感染如醫(yī)院內發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染主要病菌是條件性病原菌

3． 二重感染（菌群交替癥)：superinfection

在感染應用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重

5分鐘

多媒體幻燈、彩圖、講授、板書

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

二、病原體致病因素與宿主防御機制。

(一) 病菌的致病因素

1．.粘附因子

⑴ 能附于人體組織細胞 → 入侵；

⑵ 莢膜或微莢膜能抗拒吞噬細胞的作用 → 組織內生存繁殖；

⑶ 抵御殺滅 → 細胞內繁殖 → 組織細胞損傷、病變。

2. 病菌毒素

⑴ 胞外酶：如蛋白酶、磷酯酶、膠原酶等。

膿液的性狀與之有關(臭、氣泡)。

⑵ 外毒素：溶血毒素、腸毒素、破傷風毒素。

⑶ 內毒素：可致WBC↑或↓，發(fā)熱、休克等。

3. 病菌的數(shù)量

細菌數(shù)>105可致傷口感染。

(二) 人體易感因素

1. 局部情況：

⑴ 皮膚、粘膜病變或缺損。

⑵ 管道阻塞。

⑶ 局部缺血、淤血。

⑷ 留置血管或體腔內的導管處理不當

⑸ 異物，壞死組織

2. 全身抵抗力下降：

休克、糖尿病、使用激素、營養(yǎng)不良、艾滋病等。

3. 條件性感染

表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時引起泌尿道感染、心內手術后感染

（三) 宿主的抗感染免疫

⒈ 天然免疫

⑴ 宿主屏障：完整的皮膚和粘膜

⑵ 吞噬細胞與自然殺傷（NK)細胞

⑶ 補體

⑷ 細胞因子、IL、TNF、IFN等，促炎癥細胞因子

2．獲得性免疫

⑴ T細胞免疫應答

⑵ B細胞免疫應答

⑶ 免疫記憶

三、致病菌

(一) 非特異性感染的致病菌：（見下表)

(二) 特異性感染的致病菌：

結核桿菌、破傷風桿菌、梭狀芽孢桿菌、炭疽桿菌

（三) 其他感染的致病微生物：

病毒、真菌

10分鐘

多媒體、彩圖講解

5分鐘

多媒體

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

（四)寄生蟲：

阿米巴原蟲、蛔蟲、血吸蟲

非特異性感染的致病菌

細菌 G 膿液特點

葡萄球菌 + 稠厚、黃色無臭

鏈球菌 + 稀薄、淡紅、量多

大腸桿菌 - 稠厚、惡臭或糞臭

綠膿桿菌 - 淡綠色、特殊甜腥味

變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌 - 膿液惡臭產氣

類桿菌（厭氧菌)感染特點：內源性；多菌性；遲發(fā)性；膿液惡臭產氣；普通培養(yǎng)（-- )；耐藥性

四、病程演變（病理)

(一) 非特異性感染

病程演變與結局決定于致病菌的數(shù)量和毒力、人體的局部和

全身的抵抗力、治療措施的及時性和正確性

1、感染局限化，炎癥好轉或治愈（有效治療)

2、局部化膿，肉芽生長瘢痕愈合

3、炎癥擴展（菌血癥、膿毒癥、SIRS)，病菌多、毒力大，機體抵抗力降低

4、轉為慢性炎癥（少量病菌殘留，抵抗力降低，感染再發(fā))

(二) 特異性感染

1、結核病的局部病變：

菌體的磷脂、糖脂和結核菌素---較獨特的浸潤、結節(jié)、肉芽腫和干烙樣壞死----冷膿腫、混合性感染

2、破傷風：

急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥

3、氣性壞疽：

產氣莢膜梭菌---多種毒素---血細胞、肌細胞崩解并有氣泡---嚴重全身中毒

4、真菌感染：

真菌侵入黏膜和深部組織---局部炎癥---肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞，甚至全身反應

五、臨床表現(xiàn)

(一) 局部表現(xiàn)：

1、急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙

2、慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊

3、淺表膿腫：波動感

(二) 全身表現(xiàn)：

發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、尿少、休克、MOF

(三) 受累器官-系統(tǒng)的功能障礙

5分鐘

多媒體

5分鐘

多媒體、簡述

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

(四) 特異性表現(xiàn) ：如破傷風引起強直性痙攣

六、外科感染的診斷

(一) 臨床檢查

1、病史和體格檢查

2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。

深部膿腫：波動感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱，白細胞增高，穿刺（+)

波動感是膿腫的主要診斷依據

3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn)

4、器官-系統(tǒng)的功能障礙

(二) 輔助檢查

1、實驗室檢查

⑴ 白細胞數(shù)及分類：

總數(shù)>12×109/L或小于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，應警覺病情較重

⑵ 病菌的鑒定：

涂片G染色、細菌培養(yǎng)+藥敏、免疫學診斷（結核、包蟲病、CMV)

⑶ 肝功能、腎功能、尿常規(guī)等

2、影像學檢查：用于深部感染的診斷：X片、超聲、CT、MRI

七、外科感染的預防

(一) 防止微生物污染：正確清創(chuàng)、無菌原則

(二) 增強機體的抗感染能力

1、及時使用有效的特異性免疫療法

2、積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥

3、改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)

4、合理應用抗菌藥物

(三) 切斷病原菌的傳播途徑：預防院內感染

八、外科感染的治療

原則：消除感染病因和毒性物質（膿液壞死組織等)增強人體抗感染和修復能力。

(一) 局部治療

1、保護感染部位

2、理療與外用藥物

3、手術、穿刺、切開引流、切除病灶

(二) 抗菌素應用：聯(lián)合、有效

(三) 全身支持治療

1、降溫

2、維持水、電酸堿平衡和營養(yǎng)代謝

3、輸血

4、治療感染前已有疾病(如糖尿病等)

5、激素應用

3分鐘

多媒體、簡述

3分鐘

多媒體、簡述

4分鐘

多媒體、簡述

（第一學時結束)

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

第二節(jié) 全身性外科感染

膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身炎癥反應，如：體溫、呼吸、循環(huán)有明顯改變者的統(tǒng)稱。

菌血癥(bacteremia) ：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。

一、病因

1、細菌量多、醫(yī).學全在線payment-defi.com毒力強；機體抵抗感染能力低下

2、靜脈導管感染

3、腸源性感染

4、原有抗感染低下的疾�。禾悄虿。蚨景Y等

二、全身性感染的常見致病菌

1、革蘭染色陰性桿菌

（1)常見G^-菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。

其次為克雷伯菌、腸桿菌等

（2)主要毒性為內毒素，抗生素對其無效

（3)G^-菌膿毒癥特點：

癥狀嚴重、發(fā)生感染性休克者多、三低現(xiàn)象（低溫、低白細胞、

低血壓)

2、革蘭染色陽性球菌 （常見三種)

（1)金黃葡萄球菌：多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉移性膿腫

（2)表皮葡萄球菌（易附于醫(yī)用塑料制品中)

（3)腸球菌：腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強

3、無芽胞厭氧菌

（1)常見菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌

（2)特點：有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液呈糞樣惡臭。厭氧培養(yǎng)（+)，常見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等

4、真菌 屬于條件性感染

（1)常見菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌

（2)發(fā)生原因：

① 在持續(xù)應用廣譜抗生素

② 基礎疾病重，加上應用免疫抑制劑、激素

③ 長期留置靜脈導管

（3)特點：經血行播散，內臟可形成肉芽腫或壞死灶，特別是曲霉

菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞)；深部真菌感染常繼發(fā)于細

菌感染或混合存在

三、臨床表現(xiàn)：

膿毒癥的共同表現(xiàn)：

1、起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃

2、頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差)

20分鐘

多媒體、板書、彩圖詳細講解

典型病例講解、

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

3、呼吸急促、困難，心率加快，脈搏細速

4、肝脾腫大，黃疸，皮下淤血

5、代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿

6、白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒

7、血細菌培養(yǎng)陽性

8、神志異常、出現(xiàn)感染性休克

四、診斷

1、根據在原發(fā)感染灶的基礎上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷

2、根據原發(fā)感染灶的性質和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染

3、確定致病菌應作血和膿液的細菌培養(yǎng)

4、多次血液細菌培養(yǎng)陰性者，應考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)

五、治療

1、原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流。

2、抗菌藥物的應用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。

3、支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力。

4、對癥處理：降溫、糾正水電解質與酸堿平衡紊亂等。

第三節(jié) 軟組織急性化膿性感染

一、癤(Furancle)

單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，稱為癤。多個癤同時發(fā)生或反復出現(xiàn)，此起彼伏, 經久不愈者，稱為癤病。

1、病因: 皮膚不潔、擦傷、機體抵抗力降低

2、 致病菌：金葡菌多見

3、 好發(fā)部位：頭面、頸、背、腋窩、腹股溝、會陰部和小腿等多毛

區(qū)和皮脂腺豐富的地方

4、臨床表現(xiàn)：局部圓錐形隆起小結節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿

頭。亦可無膿頭。上唇、鼻及其周圍危險三角區(qū)的癤如隨意挑刺、擠壓等容易發(fā)生危及生命的化膿性海綿狀靜脈竇炎。(因細菌可沿內眥靜脈、眼V進入海綿狀靜脈竇。)

5、診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易

6、鑒別診斷：（1)痤瘡合并感染：頂端有凝脂。（2)粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。（3)癰：病變范圍大

7、防治：（1)初期：理療外敷。（2)成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。（3)應用抗生素。

二、癰(carbuncle)：

兩個以上相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或為多個癤融合，稱為癰。

1、 致病菌：金葡菌多見

2、好發(fā)部位：頸項、背等皮膚厚韌的部位

5分鐘

多媒體、典型病例講解、彩圖

10分鐘

多媒體、彩圖、典型病例講解

（教案續(xù)頁)

基本內容	注解（進展、輔助手段和時間分配)
3、臨床表現(xiàn)：炎性浸潤塊，疼痛劇烈，多個膿頭，破潰塌陷，狀如火山口，淋巴結腫大、疼痛。全身癥狀重，白細胞計數(shù)增高。唇癰易引起化膿性海綿狀V竇炎，危險性更大。 4、診斷: 發(fā)病部位 + 臨床癥狀，血糖、尿糖 5、鑒別診斷: 帶狀皰疹 6、預防與治療：（1)及早應用抗菌素（2)局部治療 ① 早期: 魚石脂軟膏 ② 切開引流: 切口要超過皮膚病變邊緣，清除化膿和壞死組織，填塞生理鹽水紗布三、皮下急性蜂窩織炎指疏松結締組織的急性感染，發(fā)于人體各部。 1、病因: 皮膚粘膜受損等 2、致病菌：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌 3、病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。 4、臨床表現(xiàn)：（1)一般性皮下蜂窩織炎溶血鏈和金葡菌。先有皮膚破損或局部化膿感染，繼之患處紅腫、劇痛，邊界不清楚，鄰近淋巴結腫大。病情部分變?yōu)楹稚�，可起水皰或破潰，病人常有畏寒、發(fā)熱、全身不適。（2)產氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌)引起，下腹、外陰常見，主要局限皮下結締組織，不侵及肌層，皮下捻發(fā)音，破潰后有臭味，病情發(fā)展快。（3)新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，多發(fā)生在臀和背部，皮膚發(fā)紅，觸之稍硬，病變擴大后皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。發(fā)熱，拒吃乳，哭鬧。（4)頜下急性蜂窩織炎小兒多見局部水腫，深壓痛，影響吞咽和呼吸，全身癥狀重。（5)產氣性皮下蜂窩織炎厭氧菌，如腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、或產氣莢膜梭菌。進展快、皮下捻發(fā)音。全身癥狀重，惡化快 5、診斷: 臨床表現(xiàn) + 體征 + 實驗室檢查+影像學檢查 6、鑒別診斷：①新生兒皮下壞疽與硬腫癥②小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎③產氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽 7、預防和治療：①全身治療: 抗菌素②局部治療: 切開引流	10分鐘多媒體、彩圖、典型病例講解
基本內容	注解（進展、輔助手段和時間分配)
四、丹毒（erysipelas) 皮膚和粘膜網狀淋巴管的急性炎癥 1、病因: 皮膚粘膜受損、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等… 2、致病菌: 乙型溶血性鏈球菌 3、好發(fā)部位: 下肢和面部 4、臨床表現(xiàn)：局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結腫大。全身癥狀較劇，可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等。足癬和絲蟲病可引起。下肢丹毒反復發(fā)作可導致淋巴水腫 5、治療：（1)休息、抬高患肢（2)局部用50%硫酸鎂濕熱敷（3)靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類（4)下肢丹毒有足癬者應同時治療五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎 1、病理和臨床表現(xiàn)：疾病從皮膚、黏膜破損處或其它感染病灶侵入淋巴管，導致淋巴管與淋巴結的急性炎癥。急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。急性淋巴結炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴結腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。 2、治療：（1)局部理療、熱敷（2)處理原發(fā)病灶（3)淋巴結化膿形成膿腫時切開引流（4)應用抗菌素第四節(jié) 手部急性化膿性感染 1 、定義: 手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位的急性化膿性感染 2 、致病菌: 金黃色葡萄球菌 3 、病因: 皮膚受損，如刺傷、擦傷、小片切傷、剪指甲過深、逆剝新皮到刺，等手部解剖特點與感染的特殊性 1、掌面表皮層厚，難從表面潰破，在角化層下形成亞鈴狀膿腫。 2、纖維組織索，連接真皮層和末節(jié)骨膜、中近節(jié)指腱鞘和掌深筋膜，在掌面皮下組織分成小腔。感染后向深部組織蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。神經末梢受壓，疼痛劇烈。 3、手掌面的腱鞘、滑液囊與掌深間隙解剖結構相互溝通，以及與前臂肌間隙有關聯(lián)，感染后可蔓延全手，累及前臂。	10分鐘多媒體、彩圖、典型病例講解 5分鐘多媒體幻燈、彩圖、講授 5分鐘多媒體幻燈、彩圖、講授
基本內容	注解（進展、輔助手段和時間分配)
4、掌面致密、手背疏松，掌面感染時，手背卻腫脹明顯。一、甲溝炎和膿性指頭炎甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。膿性指頭炎：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔” 1、病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。當甲溝炎不能控制后末節(jié)手指皮下化膿感染，就形成膿性指頭炎 2、臨床表現(xiàn)：指甲一側組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。如果形成膿性指頭炎，出現(xiàn)劇烈跳痛，并且有畏寒、發(fā)熱。感染仍然不能控制可形成慢性指骨骨髓炎。 3、治療：（1)早期：浸泡、理療、抗菌治療。（2)皮下膿腫：兩側作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復蓋引流。甲下膿腫：沿甲溝兩側作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布復蓋包扎。慢性甲溝炎：在指甲患側作縱形切口，拔除相應半側指甲，并將過多的肉芽組織切除。膿性指頭炎：應在患指側面作縱形切口，切斷指髓內的纖維間隔，引流暢通，必要時行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。
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二、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎 1、病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染。 2、解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側滑液囊相通，兩側滑液囊在腕部相同，感染可相互擴散。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙 3、臨床表現(xiàn)：（1)患指除未節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張（2)患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛（3)患指疼痛劇烈，活動受限，尤伸指運動為甚（4)患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀（5)常伴有全身癥狀，滑液囊感染全身癥狀較重 4、診斷：臨床表現(xiàn)和體征容易作出診斷 5、治療：（1)局部制動、休息、患肢抬高（2)早期應用抗生素（3)初期可余理療、外敷金黃散（4)切開引流：A：腫脹腱鞘遠近端做對口引流，沖洗。B：膿性腱鞘炎也可切開引流，在手指側面，縱形切開。三、手掌深部間隙感染 1、解剖特征：手掌深部間隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙，被分割為魚際間隙（食指)和掌中間隙（中/無名指) 2、臨床癥狀：掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。手掌深部間隙感染常伴有全身癥狀，發(fā)燒至38~39℃，白細胞計數(shù)明顯增高。 3、治療：（1)早期：非手術治療，全身應用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等（2)手術：切開引流，術中注意勿損傷掌淺弓及正中神經支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術后抬高患肢第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染一、破傷風(tetanus) 　　由破傷風桿菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當死亡率仍高達20 一40％，如能及時妥善處理死亡率可降低至10％。 1、病因：主要致病菌是破傷風桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強，侵入機體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產生外毒素致病。	10分鐘多媒體幻燈、彩圖、講授 5分鐘多媒體幻燈 15分鐘多媒體、彩圖、典型病例講解
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2、病理生理：（1)增殖體-- 外毒素（痙攣毒素 )--脊髓、腦干神經突觸 — 抑制抑制性介質釋放—隨意肌緊張與痙攣。（2)破傷風毒素阻斷脊髓對交感神經的抑制— 交感神經過度興奮 — 血壓、脈搏、體溫升高、自汗 3、臨床表現(xiàn)：（1)潛伏期：24小時～30日甚至數(shù)月，平均為6～10日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高（2)前驅期：乏力、頭暈、頭痛、項肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進等前驅癥狀，一般持續(xù)12～24小時（3)癥狀期：全身型：典型的橫紋肌痙孿性抽搐，順序：先從嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋問肌。“苦笑臉”“角弓反張”“呼吸困難、窒息死亡” 局部型：僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉 4、并發(fā)癥：（1)骨折（2)尿潴留（3)窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致（4)肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因（5)酸中毒（代謝增加、呼吸不暢) （6)循環(huán)衰竭 5、診斷：受傷史和臨床表現(xiàn)和癥狀、體征。 6、鑒別診斷：（1)化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。（2)狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。（3)顳下頜關節(jié)炎、子癲、癔病等。 7、破傷風的預防：（1)正確處理傷口及時徹底清創(chuàng)，清除異物，敞開傷口，充分引流。（2)免疫注射：自動和被動（破傷風抗毒素:TAT)1500～3000u，脫敏注射（3)抗生素：消滅傷口內混合感染的細菌，抑制破傷風桿菌 8、破傷風的治療：（1)消除毒素來源：傷口處理、H2O2、青霉素
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（2)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素： TAT：20000～30000u或人體破傷風免疫球蛋白：3000～6000u （3)控制和解除痙攣：隔離、安定、冬眠合劑（4)防治并發(fā)癥、保持呼吸道通暢、預防繼發(fā)感染（5)保持水、電平衡、與營養(yǎng)支持二、氣性壞疽(gas gangrene) 1、定義：厭氧菌梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。 2、主要菌種：產氣莢膜梭菌、水腫梭菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌，常為多種細菌混合感染。 3、致病條件：缺氧環(huán)境 4、病因及病理：G+厭氧桿菌,主要有產氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。病原菌分解糖類和蛋白質產生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質分解和組織液化產生硫化氫使傷口產生惡臭 5、臨床表現(xiàn)：（1)發(fā)病時間：最早為傷后8-10小時，最遲為5-6日，通常在傷后1-4日。（2)全身表現(xiàn)： ① 病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感 ② 皮膚和口唇變白、大量出汗、脈搏快速、體溫 ③ 溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒 ④ 全身情況可在12-24小時內全面迅速惡化（3)局部表現(xiàn) ① 傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂。 ② 傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。 ③ 氣泡從傷口中冒出，可觸及捻發(fā)音。 ④ 大理石樣班紋，傷口可有惡臭。 6、診斷：早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P鍵（1)傷口劇痛，腫脹迅速（2)皮膚蒼白，捻發(fā)音（3)嚴重毒血癥狀及進行性貧血（4)分泌物涂片檢查有大量大、粗G+桿菌（5)X線檢查傷口肌群間有氣體 7、預防：（1)早期徹底清創(chuàng) （2)大劑量抗菌素 8、治療：（1)急診清創(chuàng)：充分暴露傷口，廣泛切開深筋膜，充分引流，迅速切除病變組織，忌用止血帶。（2)全身應用抗菌藥物。（3)高壓氧治療：抑制厭氧桿菌的繁殖生長。（4)全身支持治療。	10分鐘多媒體、彩圖、典型病例講解
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第六節(jié) 外科應用抗菌藥的原則 1、抗生素的分類 I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族) II類:靜止期殺菌劑(鏈霉素、慶大霉素) III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族) IV類:慢效抑菌劑(磺胺類) 2、不良反應過敏反應:詢問藥物過敏史、準備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質激素毒性反應:聽神經損害、肝腎功能損害、骨髓損害 3、預防性應用抗菌素的主要適應癥：（1)嚴重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。（2)大面積燒傷、結腸手術前腸道準備。（3)急癥手術的病人身體其它部位有化膿感染。（4)營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術治療時。（5)進行人造留置物手術。（6)有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術時 4、抗菌素選擇的原則：（1)可根據感染的部位，感染的器官，感染的性質，膿液的性狀，病情的嚴重程度選用抗菌素。（2)可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。（3)有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應選用藥源充足、價格較廉和副作用較小的。（4)對全身情況不良的病人應盡量使用殺菌性抗菌素。（5)根據表13-1對不同類細菌選擇首選藥物。	10分鐘多媒體講解總結 5分鐘