中西醫(yī)結(jié)合外科-教案:乳房疾病

第十五章  乳房疾病

第一節(jié)  概  述

乳房疾病是發(fā)生于乳房部各種疾病的總稱。多見于婦女，由于兒童和成年男子乳房不發(fā)育，故患病者極少。

【乳房解剖生理概述】

n女性乳房是兩個半球形的性征器官，位于前胸壁2、3至6、7肋骨水平，左右對稱。

 腺體組織  腺葉—小葉—腺泡

n乳房  脂肪組織

 結(jié)締組織（Cooper韌帶)

腺葉及腺管以乳頭為中心，呈放射狀排列，

n大乳管接近開口的1/3段略膨大，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位

n正常乳房外上象限的乳腺組織最豐富，所以患病的機會也最多

n乳房的生理功能受下丘腦、垂體激素、性激素、腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

乳房淋巴引流途徑

n外側(cè)—胸大肌前緣—腋下—鎖骨下—鎖骨上

n內(nèi)側(cè)—肋間隙—胸骨旁

n深部—腹直肌鞘—肝  橫膈

n表皮—胸壁  頸  腹壁皮膚淋巴網(wǎng)

對   側(cè)

圖15-1  乳房淋巴輸出途徑

【乳房與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系】

n臟腑：腎、脾胃、肝

n經(jīng)絡(luò)：足少陰腎經(jīng)

  足陽明胃經(jīng)

  足厥陰肝經(jīng)

  沖、任二脈

【乳房檢查】

檢查乳房應(yīng)在光線明亮處，讓病人端坐，解開或脫去上衣，兩臂下垂，充分暴露雙乳，先健側(cè)后患側(cè)，雙側(cè)對比檢查。

n時間：月經(jīng)來潮后1周為佳

n體位：坐位、臥位結(jié)合

n手法：四指并攏，用手指的末兩節(jié)指腹輕柔按診

n順序：先望后觸；先健側(cè)后患側(cè)；

  先上后下，先內(nèi)后外；乳暈乳頭  腋窩及鎖骨上下區(qū)

一、視診

n望診內(nèi)容：乳房位置、大小、形態(tài)；皮膚顏色、水腫、結(jié)節(jié)、凹陷、濕疹、橘皮樣變、潰瘍等；乳頭畸形、內(nèi)陷、破損、皸裂、濕疹、溢液、結(jié)痂等

(一)乳房外形  

主要觀察雙乳的位置、大小和外形是否對稱。如果不對稱，提示可能有病變存在。乳房內(nèi)有較大腫塊時，外形可出現(xiàn)局限性隆起。乳房表面若有局限性凹陷(酒窩征)，常是深部癌腫或脂肪壞死灶侵及Cooper韌帶，使之收縮所致。這一現(xiàn)象在病人雙臂交叉于頸后或前俯上半身時，或用手抬高整個乳房時尤為明顯。一側(cè)乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳癌或肉瘤的象征。妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓(如患有胸骨后甲狀腺腫時)也可引起乳房表淺靜脈擴張，但常是雙側(cè)性的。

payment-defi.com/pharm/(二)乳頭

   正常乳頭雙側(cè)對稱。如果乳頭附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可被牽拉內(nèi)陷或偏向病灶側(cè)；字幼乳頭回縮常是發(fā)育不良所致。初產(chǎn)婦哺乳時乳頭常被嬰兒咬破或強力吮吸而出現(xiàn)皸裂；也可見到乳頭、乳暈區(qū)呈濕疹樣改變，多提示濕疹樣癌。

(三)乳房皮膚

如果乳房局部未用過刺激性外敷藥物或熱敷，而乳房皮膚發(fā)紅并有疼痛者，應(yīng)首先考慮化膿性炎癥。若大范圍皮膚發(fā)紅充血伴水腫時，應(yīng)警惕炎性乳癌的可能。表淺慢性炎癥病灶(如結(jié)核等)常可見皮膚為暗紅色。皮膚呈“橘皮樣”改變是乳腺癌的特征之一。

二、觸診

n觸診內(nèi)容：腫塊位置、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、表面光滑度、活動度、有無壓痛；淋巴結(jié)的情況、乳頭溢液等。

重點是了解乳內(nèi)腫塊的有無及性質(zhì)。病人取坐位，或讓病人平臥，肩下墊一小枕進行檢查。正確的觸診方法是用手掌或手指掌面循序輕柔觸按乳房內(nèi)上、外上、外下、內(nèi)下、中央(乳暈)各區(qū)。不要用手指捏抓乳房，否則會把捏抓到的正常乳腺組織誤認(rèn)為乳房腫塊。檢查乳房內(nèi)側(cè)時囑病人舉臂。檢查乳房外側(cè)時囑病人半上臂略放下，與胸壁成45⁰角，這樣乳腺的腋尾部將下移，不致漏診。中央?yún)^(qū)的小腫塊不易觸到，可用左手將乳房托起，然后用右手觸按。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋，可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然后進行檢查。乳房深部腫塊如果觸按不清，可讓病人前俯上半身再行檢查。檢查乳房以后，必須檢查區(qū)域淋巴結(jié)。

    (一)乳房腫塊

若已觸到乳內(nèi)腫塊，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、硬度、邊緣是否清晰、表面是否光滑、有無壓痛、與周圍組織是否粘連等情況。輕輕捏起腫塊表面的皮膚就可知腫塊是否與皮膚粘連。如有粘連而無炎癥表現(xiàn)，應(yīng)警惕乳癌的可能。乳房中央?yún)^(qū)腫塊，即使是良性的，因被大乳管穿過，也多與乳暈區(qū)皮膚粘連，且使乳頭彈性受限。觸診乳房腫塊時，還應(yīng)注意腫塊是否與深部組織粘連。先分別在水平方向和垂直方向測試腫塊的活動度，然后囑病人以患側(cè)上肢用力叉腰，使胸大肌緊張，再行測試。比較兩次測試時腫塊在胸大肌表面的活動度，可知腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。乳房外下象限已超越胸大肌下緣，檢查此處腫塊的活動度時，可讓病人把患側(cè)上肢放在檢查者的肩上用力下壓，借以緊張乳房深部前鋸肌。

(二)乳頭溢液的檢查

由乳腺周圍向乳頭方向輕輕按壓，而后擠壓乳暈和乳頭，注意有無液體排出，若有，應(yīng)注意液體的顏色及其排出口的位置。

(三)腋窩淋巴結(jié)

檢查者坐在患者的對面，先以左手檢查患者右腋，以右手檢查其左腋。檢查時囑病人將肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂放在檢查者的前臂上，使腋窩前緣的胸大肌和背闊肌松弛。然后檢查者用食、中指的掌面進行觸摸。先從腋窩頂部開始，用穩(wěn)定的滑移動作，在胸壁側(cè)面自上而下的觸摸中央?yún)^(qū)組、腋窩前壁胸肌組。再站其身后，讓患者上臂向前上方抬起，觸摸背闊肌的前內(nèi)面的肩胛下組。最后站在患者身后，以四指緊貼頸根部進行滑動觸診鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。觸及腫大的淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其數(shù)目、大小、硬度、表面是否光滑、活動度，是否互相粘連融合、有無壓痛等。

三、特殊檢查

乳房疾病的特殊檢查，對乳房部位的惡性疾病的早期診斷有很大的幫助。其方法主要有細胞學(xué)檢查、活體組織切片檢查、影像學(xué)檢查等。

(一)細胞學(xué)檢查

1．針吸細胞學(xué)檢查  用細針進行乳房腫塊穿刺抽吸，將抽吸取得的組織液行細胞涂片檢查，可以判斷細胞的良性或惡性。由于癌細胞粘著力低而易被吸出，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。此法的診斷符合率為85％左右，但也可以判斷錯誤而出現(xiàn)假陰性和假陽性。

2．乳頭溢液的細胞學(xué)檢查  女性乳頭溢液有時是最早或唯一的癥狀，臨床上凡有乳頭溢液者，均應(yīng)行溢液涂片檢查。尚未絕經(jīng)的婦女，采取檢查標(biāo)本的日期最好選擇在正常月經(jīng)周期的第4周，因為在此期間，由于卵巢黃體的作用，分泌物較多，易于檢查。采取分泌物時，須先用手輕輕按觸檢查乳腺內(nèi)有無觸及的腫塊，然后將乳頭洗凈，用食指腹由患處順乳腺導(dǎo)管方向，向乳頭輕輕按摩乳腺，將所獲得的分泌物行涂片檢查。

3．乳頭的脫落細胞學(xué)檢查  乳頭和乳暈濕疹樣病變可行涂片或刮片檢查。由于癌細胞間粘著力低、易脫落，乳頭濕疹樣癌的脫落細胞學(xué)檢查的陽性率可達72．7％，為早期診斷的依據(jù)。

(二)活體組織切片檢查

為組織學(xué)檢查，是迄今確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。活組織切取法促使癌細胞轉(zhuǎn)移的機會較大，故不宜用于乳房腫塊。應(yīng)采用活組織切除法進行活檢才會比較安全可靠，方法是連同少許鄰近組織完整地切下腫塊送活檢。術(shù)中應(yīng)避免擠壓，以免擴散。有條件者，可作快速冰凍切片，若證實為惡性腫瘤，應(yīng)及時施行根治切除手術(shù)，以免引起擴散。

(三)影像學(xué)檢查

1．鉬靶x線攝影  鉬靶線的穿透性較弱，故便于區(qū)別乳房內(nèi)各種密度的組織，可發(fā)現(xiàn)較小的腫塊并較為清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。對于診斷乳腺良惡性腫瘤正確率達85％以上。良性腫瘤攝片見到的塊影密度均勻，周圍有一透亮度較高的脂肪圈；如有鈣化影，常較粗大而分散；周圍組織有受推移現(xiàn)象。惡性腫瘤的塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心區(qū)密度較高，有些腫塊的邊緣呈毛刺狀，如有鈣化影，多細小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中；有時可見增粗的血管影；腫塊周圍組織可因腫瘤浸潤而扭曲變形；鄰近皮膚則可有增厚凹陷。

2．乳腺導(dǎo)管x線造影  對于乳頭有溢液的病人，可行乳腺導(dǎo)管x線造影檢查，檢查時，向有溢液排出的導(dǎo)管的開口緩慢注人造影劑行x線攝片此項檢查可以了解乳腺導(dǎo)管及腺小葉間病變的位置、大小、形態(tài)，對乳腺導(dǎo)管內(nèi)的新生物有早期診斷意義。

3．B型超聲波檢查  B超是一種無創(chuàng)傷性的檢查，能顯示乳房內(nèi)腫塊的細微結(jié)構(gòu)，并能比較精確測量腫塊的大小。它能檢測到由x線檢查在致密型乳腺中所不能排除的腫物，尤其在區(qū)分實質(zhì)性腫塊和囊腫方面更具有特性。

    4．近紅外線透照檢查

其診斷原理是將穿過人體乳腺組織的可見光和近紅外光，通過特殊攝影系統(tǒng)和錄象系統(tǒng)，層次分明地將乳腺組織顯示在監(jiān)視熒光屏幕上。此法操作方便，圖象清晰，直觀性強，可用于乳房普查。

5. 熱圖像檢查

6. 冷光透照檢查

第三節(jié)  急性乳腺炎

急性乳腺炎(acute—mastitis)是乳房的急性化膿性感染。主要發(fā)生在產(chǎn)后未滿月的哺乳期婦女，尤其以初產(chǎn)婦多見。臨床特點是乳房腫脹疼痛。屬中醫(yī)“乳癰”的范疇，

n哺乳期發(fā)生的—外吹乳癰

n妊娠期發(fā)生的—內(nèi)吹乳癰

n非哺乳期妊娠期發(fā)生的—不乳兒乳癰

【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

除產(chǎn)后機體抵抗力下降以外，本病的發(fā)病原因主要有以下兩個方面的原因。

1．乳汁淤積  乳汁淤積有利于細菌生長繁殖。常見原因有

①乳頭過小，內(nèi)陷，乳管不通暢，影響排乳。

②授乳經(jīng)驗不足，方法不當(dāng)，不能將乳汁充分排出，導(dǎo)致乳汁淤積。

2．細菌入侵  致病菌以金黃色葡萄球菌為主，少數(shù)可為鏈球菌感染。感染的途徑有：

①乳兒含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎等可有利于細菌直接侵入乳管，上行到腺小葉。腺小葉中若有乳汁潴留時，使得細菌容易在局部大量繁殖，繼而擴散到乳腺實質(zhì)。

②細菌直接由乳頭表面的破損、皸裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺葉或小葉間的脂肪、纖維組織，引起蜂窩組織炎。

二、中醫(yī)病因病機

哺乳不當(dāng)  乳汁淤積

情志不暢   肝氣郁結(jié) 氣滯熱壅

飲食不節(jié)   濕熱內(nèi)生熱盛肉腐 乳癰

感受外邪   邪熱阻絡(luò) 阻塞乳絡(luò)

胎氣上沖   氣滯熱結(jié)

【診斷】

1．病人多為產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女。

2．局部癥狀: 初起常有乳頭皸裂、刺痛，乳汁淤積不暢。繼而患乳腫脹疼痛。乳房皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，發(fā)熱等為主癥�；虬粗�有波動感，皮膚發(fā)紅灼熱，或潰破流黃白而稠厚的膿液。

3．全身癥狀：初起時全身癥狀不明顯，或伴有全身感覺不舒，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、骨節(jié)酸痛、胸悶、嘔惡等癥狀。化膿時可有高熱、寒戰(zhàn)、口渴，納差，小便黃，大便干結(jié)等癥狀。

4．實驗室與輔助檢查：血常規(guī)、B型超聲波等檢查有助于診斷。

【鑒別診斷】

（一)炎性乳癌

好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期；局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速增大，常累及整個乳房的1／3或1／2以上，病變可迅速波及到對側(cè)乳房，患部皮膚水腫、潮紅、焮熱、輕觸痛但無明顯腫塊可捫及，患側(cè)腋窩常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫大的淋巴結(jié)；血液白細胞計數(shù)及中性粒細胞無明顯升高；抗炎治療無效；針吸細胞學(xué)病檢可查到癌細胞；本病病情嚴(yán)重，發(fā)展較快，甚至數(shù)月內(nèi)死亡。

（二)乳腺導(dǎo)管擴張癥

多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺樣或油脂樣物溢出；在急性期，其表現(xiàn)類似急性乳腺炎；主要表現(xiàn)為乳房紅腫疼痛、乳頭溢液(漿液或膿液)、乳頭內(nèi)陷、乳房腫塊與皮膚粘連，潰后瘡口經(jīng)久不斂或愈合又復(fù)發(fā)，形成多個通向乳頭孔的瘺管。本病與急性乳腺炎的鑒別主要有3點：①抗炎治療無效；②乳腺導(dǎo)管造影顯示乳腺導(dǎo)管擴張；③乳頭或乳暈下觸到增粗的導(dǎo)管。

【治療】

一、治療思路

治療本病強調(diào)早期消散，突出通乳，一旦乳汁排泄通暢，則炎癥自消，結(jié)塊漸散。應(yīng)積極選用疏肝清胃，通乳散結(jié)的中藥內(nèi)服，外敷消腫散結(jié)的中藥，促使乳汁排出通暢，癰腫消散。西藥宜采用青霉素等抗生素控制炎癥的發(fā)展。膿腫形成后，主要的措施是及時切開排膿，務(wù)必使引流通暢，同時內(nèi)服清熱解毒，托里透膿的中藥及適當(dāng)應(yīng)用抗生素。潰后根據(jù)具體情況，氣血兩虛者宜條補氣血和營托毒，避免形成乳漏，幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力。外宜選用九一丹、八二丹以提膿祛腐，使腐去新生，創(chuàng)口早日愈合。  

二、西醫(yī)治療

（一)非手術(shù)療法

1．患乳暫停哺乳，用吸乳器定時吸出乳汁，促使乳汁排出通暢，勿使淤積。

2．用胸罩托起乳房，皮膚水腫者可用30%硫酸鎂溶液濕熱敷，每次20～30分鐘，每日3-4次。應(yīng)用淡鹽開水清潔乳頭。

3．抗生素：本病早期，宜用含有100萬u青霉素的等滲鹽水20ml注射在炎性結(jié)塊四周，必要時每4—6小時可重復(fù)1次，能促使早期炎癥灶消散�；蛉�身應(yīng)用足量廣譜抗菌藥物�？蛇x用青霉素、紅霉素、頭孢類抗生素等。

(二)手術(shù)療法

膿腫形成后，宜及時切開排膿。切開引流時應(yīng)注意以下各點：

①為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘺，切口應(yīng)以乳頭為中心循乳管方向作放射狀切口，若形成傳囊，可作對口引流。深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。

②若炎癥明顯而波動感不明者，應(yīng)在壓痛最明顯處進行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。

③切口要足夠大，切開后應(yīng)以手指探入膿腔，輕輕分離多房膿腫的房間隔膜以利引流。

④感染非常嚴(yán)重或膿腫切開引流損傷乳管形成乳漏者，可終止乳汁分泌。其方法可選用：己烯雌酚：每次口服1—2毫克，每日3次，共2—3日；或苯甲酸雌二醇：每次肌肉注射2毫克，每日1次，至乳汁分泌停止為止。

三、中醫(yī)論治

(一)分證論治

1．氣滯熱壅證

證候  乳汁淤積結(jié)塊，排泄不暢，皮膚微紅或不紅，乳房腫脹疼痛，結(jié)塊或有或無。可伴有畏寒發(fā)熱，頭痛，胸悶不舒，骨節(jié)酸痛，口渴等。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或浮數(shù)。

治法  疏肝清胃，通乳消腫。

方藥  瓜蔞牛蒡湯加減。若乳汁壅滯，加路路通、漏蘆、王不留行等活絡(luò)通乳；若腫塊明顯者，加夏枯草、浙貝母軟堅散結(jié)；產(chǎn)后惡露未盡者，加益母草、川芎、丹參活血祛瘀。

2．熱毒熾盛證

證候  乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊中央變軟，按之應(yīng)指，疼痛劇烈，呈持續(xù)性搏動性疼痛，患部拒按，壯熱不退，口渴喜飲，或見局部漫腫痛甚，發(fā)熱，穿刺抽得膿液；或潰后膿出不暢，紅腫疼痛不消，發(fā)熱不退，有袋膿現(xiàn)象或傳囊之變；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法  清熱解毒 托里透膿。

方藥  瓜蔞牛蒡湯合透膿散。若高熱不退，加石膏、知母、金銀花、蒲公英等清熱瀉火解毒；口渴者加天花粉、鮮蘆根等清熱生津；大便秘結(jié)者，加生大黃、枳實等通腑瀉熱。

3.正虛毒戀證

證候  潰后乳房腫痛逐漸減輕，但瘡口膿水不斷，收口遲緩，或乳汁從瘡口流出，形成乳漏；伴有面色少華，全身乏力，飲食欠佳，低熱不退等。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細。

治法  益氣和營托毒。

方藥  托里消毒散加減。若膿腐難脫者，加路路通、王不留行、薏苡仁化瘀祛腐；若口渴、便秘者，加胖大海、沙參、肉蓯蓉生津通便。

（二) 外治療法

1.初期

(1)熱敷：取芒硝20g，溶解于lOOml開水中，用厚紗布蘸藥液，外敷于患處，每次20～30分鐘。每日2～3次，

(2)取仙人掌適量去外執(zhí)業(yè)護士網(wǎng)皮搗爛如泥，加雞蛋清調(diào)勻外敷患處。

(3)金黃散、或玉露散用銀花露、或菊花露或溫開水調(diào)成糊狀外敷患部，或太乙膏摻紅靈丹外貼患部。每日換藥一次。

(4) 按摩療法：于患乳涂少許潤滑油，用一手托起患乳，另一手手指并攏由乳房基底部沿乳絡(luò)導(dǎo)管向乳頭方向輕柔推按數(shù)十次。按摩后再輕輕揉壓和牽拉乳頭數(shù)次，以使乳管擴張，乳竅開通，瘀乳排出，腫痛消散。  

2．成膿期

膿腫成熟時，應(yīng)在波動感及壓痛最明顯處及時切開排膿。

3．潰后期

祛腐生肌法。切開排膿或自潰后，膿腐較多者，先用九一丹、八二丹等摻于小鹽水紗條上插入膿腔內(nèi)引流換藥，去除膿腐。待膿腐已凈時，改用生肌玉紅膏、生肌散等外用，以生肌收口。

(三)針灸療法

用于急性乳腺炎早期。

1．體針  主穴：足三里、肩井、列缺、膻中。配穴：血海、期門、膈俞。手法：應(yīng)用針刺瀉法，留針15～30分鐘，每隔5分鐘捻針1次，每日針刺1次。  

2．三棱針背部挑刺  挑刺部位：患者背部肩胛區(qū)可出現(xiàn)數(shù)個或數(shù)十個淡紅色反應(yīng)點，如小米粒大小，略帶光澤，一般不高出皮膚，無明顯壓痛，壓之不退色。若反應(yīng)點不明顯，可在肩胛區(qū)選點挑刺。挑刺方法：皮膚常規(guī)消毒后，用三棱針挑刺反應(yīng)點，深度約1.5mm左右，挑刺后用手?jǐn)D出少量血液即可，每次挑刺4-6點，每日1-2次。

【預(yù)防與調(diào)護】

預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，同時防止乳頭破損并保持清潔。

一、孕婦若有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏提拉矯正之；或用小酒杯叩吸。采用上述方法無效者，需行手術(shù)糾正。

二、妊娠五月后，應(yīng)堅持經(jīng)常用溫?zé)崴��?5％酒精擦洗乳頭。

三、乳母要養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣，定時哺乳，每次哺乳時，要使乳汁吸盡、排空，避免露胸當(dāng)風(fēng)。

四、哺乳婦女要注意保持乳頭清潔衛(wèi)生，常用淡鹽開水清洗乳頭，若有乳頭破損，應(yīng)及時治療。

五、乳母要保持心情舒暢，宜進食清淡而營養(yǎng)豐富的食物，保持大便通暢，避免進食過多辛辣厚味之品。

六、斷乳時，應(yīng)先逐漸減少哺乳次數(shù)，然后再行斷乳。

七、注意小兒口腔衛(wèi)生，及時治療口腔炎。注意不要讓小兒含著乳頭睡覺。

第四節(jié) 乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病(mastopathy)，也稱慢性囊性乳腺病，是婦女的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率占乳房疾病的首位，多發(fā)生于20～45歲的婦女。是乳腺質(zhì)的良性增生，增生可發(fā)生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成；也可發(fā)生在腺管內(nèi)而表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張；也可發(fā)生小葉實質(zhì)增生。屬中醫(yī)“乳癖”范圍。

特點：乳房脹痛、乳房腫塊及乳頭溢液。

【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

一般多認(rèn)為其發(fā)病與卵巢功能失調(diào)有關(guān)�？赡苁屈S體素的減少及雌激素的相對增多，致使兩者比例失去平衡，使月經(jīng)前的乳腺增生變化加劇，疼痛加重，時間延長，月經(jīng)后的“復(fù)舊”也不完全，日長月久就形成了乳房囊性增生病。另外，部分乳腺實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳房各部分的增生程度參差不齊。主要病理是導(dǎo)管、腺泡以及間質(zhì)的不同程度的增生。

二、中醫(yī)病因病機

本病多因肝氣不舒、沖任失調(diào)，致使乳房氣滯血瘀，痰瘀凝結(jié)而成病。

(一)肝氣不舒

情志內(nèi)傷，郁怒傷肝，以致肝氣郁結(jié)，氣機淤滯，蘊結(jié)于乳絡(luò)，脈絡(luò)阻塞不通，不通則痛；肝氣郁久化熱，熱灼津液為痰，或憂思傷脾，脾失健運，水濕失運痰濁內(nèi)生；從而致使氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)于乳房而形成乳房腫塊。

(二)沖任失調(diào)

沖任二脈起于胞宮，沖為血海，任主胞胎，沖任又隸屬于肝腎。沖任之氣血上行為乳，下行為月水。生育過多或多次墮胎等傷腎傷血，以致肝腎兩虧，沖任失調(diào)。沖任失和，下不能通盛胞宮而致月經(jīng)失調(diào)，上不能滋養(yǎng)乳房而致氣血凝滯，痰瘀凝結(jié)而成病。

郁怒傷肝→肝氣郁結(jié)→氣滯血瘀

　　　　　　　　化熱灼津煉痰 氣滯血瘀痰凝

思慮傷脾→脾失健運→痰濕內(nèi)蘊 搏結(jié)于乳房  乳癖

沖任失調(diào)→ 氣血瘀滯

【診斷】

1.發(fā)病年齡：20~45歲

2.好發(fā)人群：社會經(jīng)濟地位高或受教育程度高、月經(jīng)初朝年齡早、絕經(jīng)遲、初次懷孕年齡大、低孕次的婦女。城市婦女的發(fā)病率高于農(nóng)村婦女。

3. 癥狀及體征

①乳房疼痛：脹痛為主，以脹痛為主，也有的為乳房刺痛或灼痛，有時可向同側(cè)腋下或肩背部放射。疼痛程度不一，輕者不被病人介意，重者可影響工作和生活，疼痛常于月經(jīng)前加重，經(jīng)后疼痛減輕，或隨情緒波動而變化。

②乳房腫塊：外上象限為多，單側(cè)或雙側(cè)，多發(fā)性腫塊，質(zhì)地中等，活動度好，界限不清，大多伴有壓痛，大小不一，一般在1~3cm左右，形態(tài)不規(guī)則可呈片塊型、結(jié)節(jié)型、條索狀、顆粒狀。隨月經(jīng)周期及情緒而變化。

③乳頭溢液：5%~15%患者乳頭有白色或黃綠色的溢液。

④伴有肝郁氣滯或沖任失調(diào)的表現(xiàn)。

4.輔助檢查

①鉬靶X線乳房攝片：可見密度增高的模糊陰影，數(shù)目不定，囊性增生為圓形或不規(guī)則的弧形的邊緣整齊的陰影，周圍有一透亮區(qū)。

②B型超聲波：可顯示乳腺增生部位不均勻低回聲區(qū)，以及無回聲的囊腫。

③紅外線熱圖象：增生的乳腺組織溫度略高或血管數(shù)量略豐富

④活體組織病理切片：對懷疑有癌變的腫塊應(yīng)取活體組織作病理切片。

【鑒別診斷】

（一)乳房纖維腺瘤

多見于20-30歲的婦女，腫塊多為單發(fā)，形態(tài)呈多圓形或卵圓形，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地堅韌，活動度好，生長緩慢。

（二)乳腺癌

本病早期應(yīng)注意與乳腺囊性增生病的結(jié)節(jié)狀腫塊鑒別。乳腺癌早期的腫塊多為單發(fā)性，質(zhì)地堅硬，活動性差，無乳房脹痛；主要應(yīng)依據(jù)活體組織病理切片檢查進行鑒別。

【治療】

一、治療思路

本病治療主要是對癥治療，可酌情應(yīng)用碘劑、維生素E及激素類藥物。中醫(yī)采用疏肝解郁、化痰散結(jié)、行氣活血、調(diào)理沖任的方藥內(nèi)服，并配合藥物外敷、針刺療法、激光局部照射、磁療等方法治療，療效比較好。但貴在堅持。由于其有少數(shù)可發(fā)生癌變，確診后應(yīng)注意密切觀察、隨訪。若疑有癌變可能者應(yīng)及時手術(shù)治療。

二、西醫(yī)治療

(一)藥物治療

1．5％碘化鉀  每次口服5ml，每日3次，有緩解疼痛的作用。

2．維生素類藥物  可每次口服維生素B₆ 10mg與維生素E 50mg，每日3次，連續(xù)應(yīng)用3 ～6個月。

3．激素類藥物  對軟化腫塊，減輕疼痛有一定療效。但應(yīng)用激素治療有可能進一步擾亂人體激素之間的細微平衡，不宜常規(guī)應(yīng)用，僅在疼痛嚴(yán)重而影響工作或生活時，才考慮應(yīng)用�？蛇x用以下藥物：

黃體酮 每次口服5mg，每日2次，于經(jīng)前10天起連服7～10天。

甲基睪丸素  每次5mg，每日3次，于經(jīng)前10天起口服7～10天。

達那唑 每次口服100mg，每日3次。連服3月有60％～100％的患者癥狀和體征可改善，服6個月乳內(nèi)腫塊可明顯縮小或消除。

丙酸睪丸酮 每次肌注25mg，每日1次，連續(xù)應(yīng)用3～4天�；蛉�苯氧胺 每次口服10mg，每日2次，連續(xù)應(yīng)用3～6個月。

(二)手術(shù)治療

對可疑病人應(yīng)及時進行活體組織切片檢查，如發(fā)現(xiàn)有癌變，應(yīng)及時行乳癌根治手術(shù)。若病人有乳癌家族史，或切片檢查發(fā)現(xiàn)上皮細胞增生活躍，宜及時施行單純?nèi)榉壳谐�手術(shù)。

三、中醫(yī)論治

(一)分證論治

1．肝郁氣滯證

證候  乳房脹痛或有腫塊，一般月經(jīng)來潮前乳痛加重，腫塊增大，行經(jīng)后好轉(zhuǎn)；伴有情緒抑郁，心煩易怒，失眠多夢，胸脅脹滿等；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細澀。

治法  疏肝理氣，散結(jié)止痛

方藥  逍遙散加減

2.痰瘀凝結(jié)證

證候  乳中結(jié)塊，多為片塊狀，邊界不清，質(zhì)地較軔，乳房刺痛或脹痛。舌邊有瘀斑，苔薄白或微黃，脈弦或細澀。

治法  活血化淤  軟堅祛痰

方藥  失笑散合開郁散

3.氣滯血瘀證

證候  乳房疼痛和腫塊沒有隨月經(jīng)周期變化的規(guī)律，乳房疼痛以刺痛為主，疼處固定，腫塊堅韌，伴行經(jīng)不暢，經(jīng)血量少，色暗紅，夾有血塊，少腹疼痛；舌質(zhì)淡紅，邊有瘀點或瘀斑，脈澀。

治法  行氣活血，散瘀止痛。

方藥  桃紅四物湯合失笑散

2．沖任失調(diào)證

證候  乳房腫塊突出，結(jié)節(jié)感明顯，經(jīng)期前腫塊稍有增大變硬，經(jīng)后腫塊可稍有縮小變軟，乳房脹痛較輕微，或有乳頭溢液；常可伴有月經(jīng)紊亂，量少色淡，或閉經(jīng)，腰酸乏力，神疲倦怠，等癥；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細或沉細。

治法  調(diào)理沖任，溫陽化痰，活血散結(jié)。

方藥  二仙湯和四物湯加減。 若腫塊質(zhì)地堅韌者，加白芥子、海藻、威靈仙化痰軟堅；若腰痰乏力，頭暈?zāi)垦］^甚者，加女貞子、旱蓮草、首烏、海藻、杜仲補益肝腎。 

(二)外治療法 

1．用陽和解凝膏摻陰毒內(nèi)消散或黑退消外貼，每5天換藥1次。

2．以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷，或用大黃粉以醋調(diào)敷。

(三)其他療法

1．體針  取合谷、膻中、天宗、肩井等穴：肝火盛者去合谷，加太沖、夾溪。肝腎陰虛者，去肝俞加太溪。氣血兩虛者去肝俞、合谷，加脾俞、足三里。月經(jīng)不調(diào)者去合谷，加三陰交。胸悶加外關(guān)。瀉實補虛，每日1次，10次為1個療程。

2．耳針  取穴；乳腺、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺、神門。方法；多采用穴位點壓王不留行子，膠布固定，每日在局部揉按幾次。

3．磁療  穿戴裝有磁片的胸罩，或應(yīng)用磁療儀治療，也有一定的消腫散結(jié)的療效。

【預(yù)防與調(diào)護】

一、保持心情舒暢，切忌忿怒、抑郁等情緒刺激。

二、注意調(diào)節(jié)飲食，控制脂肪類食物的攝入。

三、及時治療子宮及附件的慢性炎癥、月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患。

四、在治療期間及治療結(jié)束后，均宜定期進行自我檢查，若發(fā)現(xiàn)病情有變化，應(yīng)及時去醫(yī)院診治。

第五節(jié)  乳房纖維腺瘤

乳房纖維腺瘤(fibroadenoma)是由乳腺組織和纖維結(jié)締組織異常增生而形成的一種乳房良性腫瘤，是乳房良性腫瘤中最常見的一種，約占70％左右。好發(fā)于18～35歲女性。屬中醫(yī)“乳核”的范疇。

臨床特點：乳房腫塊，形如丸卵，表面光滑，質(zhì)地堅韌，推之移動。

【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

一般認(rèn)為，本病的發(fā)生的主要原因是卵巢機能旺盛，雌激素作用活躍有密切的關(guān)系。雌激素的過度刺激及乳腺小葉纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高。好發(fā)年齡在性功能旺盛時期，妊娠期腫塊增長特別快，動物實驗證明雌激素注射可促其發(fā)病等現(xiàn)象，都說明雌激素在乳房纖維瘤的發(fā)病中有很重要的作用。

其病變在病理上可分為管內(nèi)型、管周型、腺瘤型三種類型。

二、中醫(yī)病因病機

n郁怒傷肝  肝氣郁結(jié)—氣滯

n思慮傷脾  脾失健運—痰凝  阻于乳絡(luò)  乳核

n沖任失調(diào)——血瘀

【診斷】

1.年齡：患者多為18—35歲的青壯年婦女。

2.癥狀和體征：乳房腫塊為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于乳房外上象限，多為單發(fā)，呈圓形或卵圓形，表面光滑，邊界清楚：質(zhì)地堅韌，無粘連，極易推動。小如黃豆，大者如雞卵，生長緩慢。腫塊不會化膿潰破，可數(shù)年無變化，但在妊娠期或哺乳期可迅速增大，若不是在前述兩個時期而出現(xiàn)腫塊突然迅速增大時，應(yīng)考慮有惡變的可能。

一般不疼痛，與月經(jīng)周期無關(guān)。

3.輔助檢查：

鉬靶X線：乳房攝片顯示腫瘤陰影為圓形或卵圓形，形態(tài)規(guī)則，邊緣整齊光滑，密度較周圍組織略高且均勻，有時腫塊周圍可見一薄層透亮?xí)灐?/p>

B型超聲波檢查：顯示腫塊為實質(zhì)性，邊界清楚。

活體組織病理切片檢查：將乳腺腫塊全部切除后，取活體組織行病理切片檢查，以進一步明確診斷。

【鑒別診斷】

（一)乳腺囊性增生病

乳腺增生病多為雙側(cè)乳內(nèi)發(fā)生多個大小不等的條索狀或顆粒狀腫物，與皮膚深部組織無粘連，但與周圍組織分界不清，表面平滑，質(zhì)硬不堅，多伴有乳房脹痛。乳房疼痛及腫塊常隨情緒變化及月經(jīng)周期而發(fā)生改變。

（二)乳腺癌

早期乳癌有時與乳房纖維腺瘤不易區(qū)別。但乳腺癌多見于40-60歲絕經(jīng)前后的婦女；為乳內(nèi)孤立性腫塊，堅硬如石，表面高低不平，邊緣不太清楚，與周圍組織粘連，活動度差或固定不移；對可疑病人必須作活體組織病理切片檢查，以明確診斷。

【治療】

一、治療思路

對于多發(fā)性或復(fù)發(fā)性纖維腺瘤，或婚前女青年體積較小的纖維腺瘤，或兼有乳腺增生病者，可酌情采用疏肝理氣、化痰散結(jié)，或調(diào)理沖任、軟堅散結(jié)等方法治療，就能控制病情的發(fā)展變化。若能堅持較久時間的合理用藥，也可有望使腫塊縮小或消除。但本病雖屬良性，也有發(fā)生惡變的可能，故對于年齡較大，腫塊大而病程長，服藥治療效果不佳者，應(yīng)積極進行手術(shù)切除。

二、西醫(yī)治療

目前尚無切實有效的藥物治療，最好的治療方法是手術(shù)切除。尤其是下列幾種情況，應(yīng)首選手術(shù)切除，并常規(guī)取活體組織行病理切片檢查，排除惡性病變的可能。

①絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤；

②觀察治療3個月以上，無效者；

③腫塊較大或病程較長者；

④原有纖維腺瘤，準(zhǔn)備懷孕前。

手術(shù)治療時的年齡越小，術(shù)后腫塊的復(fù)發(fā)率越高。故多數(shù)專家認(rèn)為：25歲以前的多發(fā)性乳房纖維腺瘤患者只要腫塊無增大變硬，可暫時不手術(shù)治療。

手術(shù)的方法應(yīng)根據(jù)病情而定。一般宜以腫塊為中心順乳頭方向作放射狀切口，切除的范圍要稍大一些，應(yīng)將整個腫塊及其周圍的部分正常組織一并切除，或?qū)⑹芾鄄糠值娜橄俳M織做區(qū)段切除，決不能只單純將腫塊挖出，以防增加復(fù)發(fā)的機會。

三、中醫(yī)論治

(一)分證論治

n肝氣郁結(jié)

表現(xiàn)：腫塊較小，發(fā)展緩慢，不紅、不熱、不痛，推之可移，可有乳房不適，胸悶嘆息。苔薄白，脈弦。

治法：疏肝散結(jié)

方藥：逍遙散加減

n血瘀痰凝

表現(xiàn)：一般腫塊較大，堅實木硬，重墜不適。胸脅牽痛，煩悶急噪，或有月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等癥。舌暗紅，苔薄膩，脈弦細。

治法：疏肝活血  化痰散結(jié)

方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減

 (二)外治療法

陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散外貼患部，5天換藥1次。

【預(yù)防與調(diào)護】

一、注意調(diào)節(jié)情志，避免郁怒，保持樂觀情緒。

二、控制甜食、油膩炙博及辣酸刺激性等食物攝人。

三、手術(shù)切除腫塊后，宜定期復(fù)查，至少不短于3～5年，若發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)應(yīng)及時治療。

第六節(jié)  乳 腺 癌

乳腺癌(breast cancer)是女性乳房惡性腫瘤。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，發(fā)病率為23／10萬，占全身各種惡性腫瘤的7％～10％，在婦女僅次于子宮頸癌，近年來有超過子宮頸癌的傾向。多發(fā)生于40～60歲絕經(jīng)前后的婦女。屬中醫(yī)“乳巖”范疇。

臨床特點：乳房部腫塊，質(zhì)地堅硬，推之難移，潰后凸如泛蓮或菜花，或凹陷如巖穴。

【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

 (一)病因 

乳癌病因尚未完全明了，但與下列因素有關(guān)：

1．內(nèi)分泌因素：現(xiàn)已證實雌激素中的雌酮與雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有明顯作用。孕酮可刺激癌瘤的生長，但也可抑制腦垂體促性腺激素，因而被認(rèn)為有致癌和抑癌的雙重作用。催乳素在乳癌的發(fā)病過程中有促進作用。

2．飲食與肥胖：高脂飲食以及過于肥胖，可加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，從而增加發(fā)病機會。

3．遺傳因素：直系親屬中有絕經(jīng)前乳腺癌患者，其姐妹及女兒發(fā)生乳癌的機會較正常人群高3～8倍。

4．其他：如放射線照射與乳癌的發(fā)病率有一定的關(guān)系。或由其他的乳腺疾病如乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤等轉(zhuǎn)化而來。 

（二)病理類型

n分化程度低：硬癌、髓樣癌、炎性癌（浸潤性癌)

n分化程度高：濕疹樣癌、腺癌、導(dǎo)管癌、乳頭狀癌

分化程度越低，惡性程度越高

1.硬癌

n最常見，約占全部乳腺癌的60~70%。

n特點：腫塊較小，質(zhì)地堅硬，惡性程度高，早期既有轉(zhuǎn)移

n初期：腫塊如豆粒，堅硬，粘連不易推動，邊界不清，無自覺癥狀

n中期：腫塊漸大疼痛，如堆栗，乳頭內(nèi)縮或抬高，皮膚紫色如橘皮

n后期：腫塊潰破，邊緣不整，凹如巖穴，凸如菜花，滲流血水，惡臭難聞腋下、鎖骨上下淋巴結(jié)腫塊，惡病質(zhì)貌。

2.濕疹樣癌

n較少見，約占全部乳腺癌的0.7~3%。

n特點：惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移晚，病程多在1~5年，長者可達十余年

n初期：如乳暈部濕疹，局部發(fā)紅，糜爛，滲出，結(jié)痂，皮膚變硬，與周圍分界清楚，伴奇癢或輕微疼痛

n中期：數(shù)年后蔓延到乳暈以外的皮膚，色紫而硬，乳頭凹陷

n晚期：潰后易于出血，乳頭蝕落，瘡口凹陷，邊緣堅硬，乳房內(nèi)也出現(xiàn)腫塊

3.髓樣癌

n很少見

n特點：腫塊生長速度緩慢，轉(zhuǎn)移較晚

n初期：乳房腫物生長緩慢，質(zhì)較軟，不痛不癢

n中期：腫塊逐漸增大，脹痛不舒，中央有彈性，乳頭溢血

n晚期：潰后易于出血，瘡口凹陷，邊緣堅硬

4.炎性癌

n很少見

n特點：惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而廣

n多見于年輕妊娠，哺乳期婦女

n發(fā)病急，乳房迅速增大，腫脹疼痛，皮膚紫紅灼熱，邊界不清，無明顯腫塊，或乳頭內(nèi)縮溢液；或有上肢水腫疼痛。后期發(fā)生潰瘍及轉(zhuǎn)移，常在數(shù)月內(nèi)死亡。

(三)轉(zhuǎn)移途徑

1．直接浸潤  癌細胞直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。

2．淋巴轉(zhuǎn)移  主要途徑有：

①乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側(cè)部位的癌細胞多經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進一步侵入鎖骨下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。

②乳房內(nèi)側(cè)部位的癌細胞多向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而到達鎖骨上淋巴結(jié)。

上述兩條途徑中，一般以前者為多，后者較少，但后者一旦發(fā)生，則預(yù)后較差。根據(jù)我國各地擴大乳癌根治切除術(shù)的標(biāo)本病理檢查結(jié)果統(tǒng)計，顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30％-35％。

3．血運轉(zhuǎn)移  過去認(rèn)為血運轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，現(xiàn)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳癌在臨床發(fā)現(xiàn)腫塊之前就已有血運轉(zhuǎn)移。癌細胞既可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈血流，也可直接侵入血循環(huán)。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。

4.種植性轉(zhuǎn)移

二、中醫(yī)病因病機

n六yin內(nèi)侵—毒邪內(nèi)蘊

n情志內(nèi)傷—肝脾氣虛  氣滯 痰凝

 乳巖

n肝腎陰虛—陰虛火旺  血瘀 毒邪結(jié)蘊

n沖任失調(diào)—臟腑紊亂

【臨床表現(xiàn)】

(一)乳房腫塊

乳癌早期常表現(xiàn)為乳內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)的、無痛、質(zhì)硬的小腫塊，多位于乳房的外上象限(45％～50％)，其次是乳頭、乳暈(15％～20％)和內(nèi)上象限(12％～15％)。表面不甚光滑，界限欠清，無明顯自覺癥狀，常由病人在無意中(如洗澡、更衣等)發(fā)現(xiàn)。腫生長較快，發(fā)展至晚期，腫塊較大，堅硬如石，表面凹凸不平，由于癌腫侵入胸筋膜、胸肌及周圍組織，以致固定不移，并可引起乳房外形和皮膚的多種改變。晚期乳癌腫塊推之不移。若癌細胞浸潤大片皮膚時，皮膚表面可見有多個堅硬的小結(jié)節(jié)，甚至彼此融合；有時癌塊皮膚潰爛形成潰瘍，凸如萊花或凹似巖穴，時流惡臭血水。

(二)局部皮膚改變

如侵入 Cooper韌帶時，可致局部皮膚凹陷，形成“酒窩征”。癌塊體積進一步增大時，其表面皮膚可因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞阻塞而出現(xiàn)淋巴水腫；即所謂“桔皮樣”改變。

(三)乳頭部變化： 鄰近乳頭的癌塊，因侵入乳管使之收縮，可把乳頭牽拉向癌腫的方向或出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷。上部的可引起乳房乳頭抬高。

有部分乳癌患者伴有乳頭溢液，約占10％，各類性質(zhì)的溢液皆可見，但以血性溢液為多。濕疹樣癌可見乳頭乳暈皮膚的濕疹樣變。

(四)疼痛  

乳癌患者約1／3訴患部疼痛，可為偶發(fā)、陣發(fā)性或持續(xù)性。疼痛的程度輕重不一，多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、牽拉痛或刺痛，僅有少數(shù)疼痛較重，成為就診的主要原因。病情發(fā)展至晚期時，患部疼痛多較嚴(yán)重，有的可伴有胸痛、背痛等。

(五)轉(zhuǎn)移癥狀

乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于患側(cè)腋窩，淋巴結(jié)腫大變硬，起初數(shù)目較少，無痛，可推動，逐漸可增多增大，并融合成團。若癌細胞阻塞腋窩淋巴管，將引起同側(cè)上肢淋巴的回流障礙，出現(xiàn)手臂臘白色水腫；晚期患側(cè)鎖骨上亦可有增大、變硬的淋巴結(jié)，少數(shù)患者對側(cè)腋窩也可有淋巴結(jié)腫大。癌細胞轉(zhuǎn)移至肺及、骨、肝時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣急；骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大和黃疸等。

（六)其他癥狀

晚期發(fā)生惡病質(zhì)者，可有消瘦無力，貧血、頭暈、發(fā)熱等癥狀。

（七)特殊類型的乳癌：的臨床表現(xiàn)與一般乳癌有所不同。值得特別提出的是炎性乳癌和乳頭濕疹樣乳癌。

炎性乳癌并不多見，一般多發(fā)生于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。其臨床表現(xiàn)為乳房明顯增大，皮膚充血，發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。捫查時整個乳房腫大發(fā)硬，而無明顯的局限性腫塊可觸及。本病發(fā)展迅速，可在短期內(nèi)侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細胞，轉(zhuǎn)移早而廣，很快即可侵及對側(cè)乳房。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月即死亡。

乳頭濕疹樣乳癌很少。其原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐漸移行至乳頭皮膚。初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛。繼而出現(xiàn)慢性濕疹樣病變，乳頭和乳暈的皮膚發(fā)紅、潮濕、糜爛，有時覆著黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭開痂皮又可出現(xiàn)糜爛面。病變部位皮膚發(fā)硬，邊界清楚。病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、破損，嚴(yán)重者可乳頭蝕爛。有時可在乳暈深部觸及硬塊。這種乳癌發(fā)展緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚，惡性程度低。

【實驗室及其他檢查】

一、乳房X線檢查

多采用干板膜靜電攝影或鉬靶X線攝片，可發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)有可疑腫塊陰影，診斷的準(zhǔn)確率高達85-90%。

乳房X線攝片特征：致密的腫塊陰影，形狀不規(guī)則或分葉狀，邊緣呈毛刺狀，血管影增多粗糙。

乳頭有分泌物時，可將刺激性小的滅菌水溶性造影劑，如50％醋碘苯酸鈉0.2-0.4ml經(jīng)乳頭的溢液口注入該腺管內(nèi)，施行X線造影攝片，對診斷腺管內(nèi)病變有幫助。

二、B超檢查

能較清晰地顯示各層軟組織結(jié)構(gòu)及其內(nèi)腫塊的形態(tài)和質(zhì)地。因此能鑒別乳癌和良性腫瘤。診斷的準(zhǔn)確率高達80%。但對直徑小于1cm的乳癌，其診斷率低于X線檢查。

表現(xiàn)回聲不均勻，外周有延伸的強回聲帶。

三、熱像檢查  局部溫度升高。

四、紅外乳腺檢查儀

五、病理學(xué)檢查

1.細胞涂片檢查

病人若有乳頭溢液，可取分泌物涂片檢查尋找癌細胞。

一般以用細針穿刺吸出組織液作細胞學(xué)檢查為宜。

2.活組織切片檢查

對確診具有重要意義。當(dāng)針吸細胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，而臨床仍有可疑時，則應(yīng)行切除活檢。目前常用的方法為直接切除活檢或術(shù)中快速病理切片檢查等。

【診斷及鑒別診斷】

一、診斷要點

1．發(fā)病年齡多在40-60歲。

2．早期表現(xiàn)為乳房單發(fā)無痛性小腫塊，質(zhì)硬，不易被推動。

3．乳內(nèi)腫塊生長速度，固定不移，表面皮膚出現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”變，乳頭牽向腫塊方向，或內(nèi)陷；或伴有乳頭溢液。晚期凸如萊花或凹似巖穴，時流惡臭血水。

4．有轉(zhuǎn)移者，腋窩、鎖骨上等處可捫及腫大變硬的淋巴結(jié)。甚至可有咳嗽、胸痛、呼吸困難、背痛等癥狀。

5．乳房X線攝片、B超、乳頭分泌物細胞涂片、針吸細胞學(xué)檢查和活組織切片檢查等有助確診。

二、臨床分期

為了更好地制定治療計劃和估計預(yù)后，對于乳癌的診斷除了確定乳癌存在外，還需進一步估計病變發(fā)展的程度，因此需有統(tǒng)一的分期方法。目前多采用國際抗癌協(xié)會建議的TNM分期：

T（原發(fā)癌瘤)

T₀：原位癌瘤未查出。

Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)

T₁：癌瘤長徑≤2cm

T₂：癌瘤長徑＞2cm，≤ 5cm。

T₃：癌瘤長徑＞5cm，炎性癌亦屬之。

T₄：癌瘤大小不計，但侵入皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)。

N（局部淋巴結(jié))

N₀：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。

N_l：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。

N₂：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周組織粘連。

N₃：有同側(cè)胸骨旁淋巴轉(zhuǎn)移。

M（遠處轉(zhuǎn)移)

M₀：無遠處轉(zhuǎn)移。

M₁：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

根據(jù)以上情況進行組合，可把乳癌分為以下各期：

0期：Tis N₀ M₀；

I期：T_lN_OM₀；

Ⅱ期：T_0—1N₁M₀；T₂N_0—1M₀；T₃N₀M₀；

Ⅲ期：T_0—2N₂M₀；T₃N_1-2M0；T₄任何NM₀；任何TN₃M₀；

Ⅳ期：包括M₁的任何TN。

上述分期均憑術(shù)前檢查結(jié)果作為依據(jù)，實際上并不完全可靠。還應(yīng)結(jié)合術(shù)后淋巴結(jié)病理切片檢查的結(jié)果進行分析校正。

三、鑒別診斷

乳癌的臨床表現(xiàn)若比較典型，診斷并不困難。若表現(xiàn)不典型，尤其是早期乳癌，往往易發(fā)生誤診或漏診。因此，要注意進行鑒別，幾種常見乳房腫塊的一般鑒別詳見表15-2：

表15-2  幾種常見乳房腫塊的鑒別

【治療】

一、治療思路

本病一旦確診，應(yīng)及時采取以手術(shù)為主的綜合治療，其中包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)藥治療等。

手術(shù)治療時，應(yīng)根據(jù)乳癌的分期、病灶部位、手術(shù)者的經(jīng)驗以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等酌情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。術(shù)后適當(dāng)配合其他多種方法進行綜合治療。

中藥治療在乳癌臨床各期都可應(yīng)用，尤其在抗乳癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和防治放化療的副反應(yīng)以及晚期乳癌的治療方面，有十分重要的意義。其治療的基本原則宜扶正與祛邪并舉，在分癥施治的基礎(chǔ)上著意補益氣血、調(diào)理沖任，并適當(dāng)選加一些抗癌藥物。此外，中醫(yī)的針灸療法、氣功療法、食療、局部外治、現(xiàn)代的心理治療等也有一定的療效。

二、西醫(yī)治療

 (一)手術(shù)治療

手術(shù)發(fā)展過程：

乳癌根治切除術(shù) → 擴大乳癌根治切除術(shù) → 改良根治術(shù)

 → 單純?nèi)�乳切除術(shù) → 保乳手術(shù)

乳癌根治切除術(shù)是目前主要手術(shù)方式。據(jù)大量病例統(tǒng)計，乳癌根治切除術(shù)后一期乳癌5年生存率約為80-90％，二期乳癌5年生存率為55-70％，三期乳癌5年生存率為30-40％。手術(shù)的基本要求是將整個患病乳腺連同癌瘤周圍5cm內(nèi)的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除。手術(shù)范圍宜上至鎖骨下，下至腹直肌前鞘上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。有些學(xué)者考慮到乳房內(nèi)側(cè)或中央部的癌腫向胸骨旁淋巴轉(zhuǎn)移，因而又提出了“擴大乳癌根治切除術(shù)”，即在乳癌根治切除術(shù)的基礎(chǔ)上，同時切除第二、三、四肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動、靜脈及胸骨旁淋巴結(jié)。

改良根治術(shù)保留胸大肌或胸大、小肌同時保留，其它同乳癌根治切除術(shù)

治療原則：

一期乳癌-----改良根治術(shù)或單純?nèi)�乳切除術(shù)

二期乳癌-----乳癌根治術(shù)或改良根治術(shù)。術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、范圍，決定是否加用放射治療。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行擴大根治切除術(shù)。

三期乳癌-----乳癌根治術(shù)。配合放療、化療和內(nèi)分泌治療

四期乳癌-----可適當(dāng)采用姑息性乳房切除術(shù)。以利于其他綜合治療更好發(fā)揮作用。若全身轉(zhuǎn)移者不宜施行手術(shù)切除，可根據(jù)情況采用化療、激素等治療，需要時輔以放射治療。

手術(shù)禁忌癥：

①乳房及其周圍有廣泛皮膚水腫，其范圍超過乳房面積的一半以上；

②腫塊與胸壁固定；

③腋下淋巴結(jié)顯著腫大且已與深部組織緊密粘連；

④患側(cè)上肢水腫或有明顯肩部酸痛；

⑤乳房及其周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

⑦已有遠處轉(zhuǎn)移；

 (二)化學(xué)藥物治療

化療配合術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的綜合治療是近年來發(fā)展的方向，化療對晚期或復(fù)發(fā)病例也有較好的療效。常用的化療藥物有5一氟脲嘧啶、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、阿霉素及絲裂霉素等。近年來聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物治療晚期乳癌有一定的療效，有效率達40%—60%。

化療用于術(shù)前的目的是使原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶縮小，以提高手術(shù)切除的效果。術(shù)后化療可殺滅術(shù)中可能播散的癌細胞以及“亞臨床型”轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后化療應(yīng)盡早開始，術(shù)后一般不超過1月，用藥足量，時間為6月～1年，長期用藥并不提高療效，同時對病人的免疫功能有一定的損害。  

(三)放射治療

放療是局部治療的一種方法，以往常用于乳癌根治手術(shù)前后作為綜合治療的一部分，單純采用放射治療效果不滿意。近年來已配合早期病例的局部腫瘤切除作為一種主要治療手段。臨床中，放射治療較多用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。通常宜于術(shù)后2～3周進行放療。一般于乳癌根治切除術(shù)或改良根治切除術(shù)后有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，照射鎖骨上及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。也有用于腫瘤位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而無腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的病人，照射鎖骨上及內(nèi)乳區(qū)。術(shù)前放射治療主要用于第三期病例或病灶較大、有皮膚水腫等的患者。照射可使局部腫瘤縮小，水腫消退，以提高手術(shù)切除的效果。術(shù)前放療也可降低癌細胞的活力，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)及血運播散，提高生存率。一般宜在照射結(jié)束后2～4周進行手術(shù)治療。

(四) 內(nèi)分泌治療

激素的應(yīng)用及療效與病人的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關(guān)系。

絕經(jīng)前病人的激素療法主要是采取絕經(jīng)措施，可行卵巢切除或x線照射卵巢(稱卵巢去勢)以達到抑制乳癌和其轉(zhuǎn)移灶生長的目的。

雄激素治療：丙酸睪丸酮，每次100mg，肌肉注射，每周3次，共6～12個月，

抗雌激素制劑：雌激素受體(ER)陽性，治療效果較好。臨床上現(xiàn)多應(yīng)用抗雌激素制劑三苯氧胺、氯美酚、苯甲啶等，其中最常用的是三苯氧胺，每次10-20mg，口服，每日2次。其作用是與雌激素競爭雌激素受體，從而抑制癌細胞增長。其毒性反應(yīng)很小，對絕經(jīng)后軟組織及淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移的療效較好。

三、中醫(yī)論治

(一)分證論治

1．肝郁痰凝證

證候  乳房內(nèi)有單發(fā)性結(jié)塊，質(zhì)地堅硬，邊界欠清楚，推之尚能活動，乳房表面皮膚如常；伴有情志抑郁，或性情急躁，胸悶脅脹；舌苔薄，脈弦或弦滑。

治法  疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥  神效瓜蔞散合開郁散加減。若月經(jīng)前乳房脹痛者，加八月札、川楝子理氣止痛；若煩躁、失眠者，加五味子、珍珠母鎮(zhèn)靜安神。

2．沖任失調(diào)證

證候  乳房結(jié)塊，質(zhì)地堅硬，表面不甚光滑，活動稍受限；伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后乳痛緩解，或婚后未生育或有多次流產(chǎn)史，腰膝酸軟等；舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細。

治法  調(diào)理沖任，理氣散結(jié)。

方藥  二仙湯合開郁散加減。若口干咽燥，加天冬、玄參養(yǎng)陰生津；若月經(jīng)量少色淡，加首烏、枸杞子、女貞子等補益肝腎。  

3．正虛毒熾證

證候  乳房腫塊擴大，形如堆粟，堅硬如石，推之不移，潰后如巖穴或菜花，滲流血水，伴精神萎靡，面色灰暗或蒼白，飲食少進，心悸失眠；舌質(zhì)紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力。

治法  調(diào)補氣血，清熱解毒。

方藥  八珍湯加半枝蓮、白花蛇舌草、露蜂房等清熱解毒之品。若消瘦、疲乏，加生黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰；若瘡面滲血較多，加田七、茜草根等涼血止血。若疼痛不止，加全蝎、蜈蚣、蒲公英清熱解毒、通絡(luò)止痛；若口渴咽燥者，加天冬 、桑椹子、沙參等養(yǎng)陰生津。

(二)外治療法

初起時可用阿魏化痞膏外貼，也可用五靈脂、雄黃、馬錢子、阿膠各等份，研末拌勻，香油調(diào)敷腫塊處。已潰者，先用海浮散、紅油膏外敷；壞死組織脫落后，再外敷生肌玉紅膏、生肌散。

【預(yù)防與調(diào)護】

一、積極開展防治乳癌的宣傳，普及乳癌的防治知識。  

二、推廣和普及自我檢查乳癌的方法，并定期進行防癌普查，是提高乳腺癌發(fā)現(xiàn)率的有效方法。

三、優(yōu)生優(yōu)育，提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒。

四、積極治療其他乳房疾病，如乳腺增生病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳房纖維腺瘤等。

五、培養(yǎng)樂觀、積極向上的生活態(tài)度，保持心情舒暢。

乳腺腫塊性疾病鑒別