黃煌教授臨證病案:20080009青年女性肥胖、月經(jīng)不調(diào)案

某女，23歲。
身高：168cm，體重69kg�；颊唧w質(zhì)較實(shí)，膚色較白，汗毛較重。
月經(jīng)不調(diào)七年余，易閉經(jīng)，常有月經(jīng)3月不來，而行B超檢查正常。希望中醫(yī)以調(diào)月經(jīng)，改善體質(zhì)狀態(tài)。
初診時(shí)患者自覺身困，頭發(fā)易脫，頭痛，腰痛，口渴易汗。當(dāng)月月經(jīng)淋漓十余日方止，量多，經(jīng)前易腹瀉，食欲尚可，無經(jīng)前乳脹。舌暗，脈滑。
處方【1】
藥后患者自覺舒適，堅(jiān)持服用本方兩月，精神轉(zhuǎn)佳，口渴多汗好轉(zhuǎn)，腰痛好轉(zhuǎn)，頭痛不明顯，月經(jīng)周期較準(zhǔn)。停藥4月后，月經(jīng)又不準(zhǔn)，或至期不來，或淋漓不盡，患者自覺精神狀態(tài)不佳，腰酸頭暈，經(jīng)前腹痛，大便易不成形。舌暗苔薄，脈沉。
處方【2】
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1.五苓散；
2.當(dāng)歸芍藥散。

1、五苓散+桂枝加葛根湯
葛根30桂枝10赤芍10大棗10生姜10五苓散10沖
2、麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸芍藥散
麻黃9附子6細(xì)辛3（當(dāng)歸白芍赤芍芎白術(shù)茯苓澤瀉)10沖

1柴胡桂枝湯合五苓散2柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散

1.五苓散合當(dāng)歸芍藥散
2.逍遙散

1.當(dāng)歸芍藥散合五苓散
　當(dāng)歸10，白芍10，川芎10，茯苓50，豬苓10，澤瀉10，白術(shù)10，桂枝10，肉桂5
2.當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸（把握不大)

處方一：  桂枝6  肉桂6  豬茯苓各20    白術(shù)15    澤瀉30制大黃6    懷牛膝20
處方二：上方去大黃牛膝合當(dāng)歸芍藥散

補(bǔ)充第二方應(yīng)再加入干姜10 

1.當(dāng)歸芍藥散合五苓散
　當(dāng)歸10，赤白芍各15，川芎10，茯苓15，豬苓15，澤瀉18，白術(shù)15，桂枝10，懷牛膝20
2.當(dāng)歸芍藥散
當(dāng)歸10，赤白芍各20，川芎10，茯苓15，，澤瀉18，白術(shù)15，肉桂6

“患者自覺精神狀態(tài)不佳，腰酸頭暈，經(jīng)前腹痛，大便易不成形。舌暗苔薄，脈沉�！本�神狀態(tài)不佳，脈沉，少陰��；“停藥4月后，月經(jīng)又不準(zhǔn)，或至期不來，或淋漓不盡”，黃體功能低下；
故用  麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸芍藥散

麻黃6 ，制附子12 ，北細(xì)辛3 ，當(dāng)歸10，赤白芍各20，川芎10，茯苓15，澤瀉18，白術(shù)15。

第二方 為 麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸芍藥散

1.當(dāng)歸芍藥散
2.當(dāng)歸芍藥散加附子、懷牛膝

第一方用五苓散加干姜。為五苓散合甘姜苓術(shù)湯之意�；颊呱砝�、腰痛為甘姜苓術(shù)湯之方證�？诳�、多汗，脫發(fā)，經(jīng)前腹瀉，為里有水飲，而組織缺乏津液之證，寒飲上逆，表氣不解，故有頭痛一證。辨證為下焦太陰虛寒證。無經(jīng)前乳脹，胸脅滿，不用柴胡劑。無手足冷、身惡寒不用附子劑，表有汗出，更不可合麻黃附子扶陽發(fā)表，胡希恕講，里飲除方可表解。
第二方用上方合芎歸膠艾湯�；颊咴陆�(jīng)仍遲，腰酸頭暈，經(jīng)前腹痛。從證上看，里部虛寒未盡除，合少腹痛，且失血多，所以有腰酸頭暈貧血之證。婦諸腹痛可用當(dāng)歸芍藥散，但有月經(jīng)不止，故用芎歸膠艾湯暖宮通經(jīng)止血。月經(jīng)淋漓不止，恐有子宮肌瘤，內(nèi)膜增生之類病變。宜進(jìn)一步檢查，再以確定用方用量及療程。

療程很關(guān)健，前方對(duì)癥但好象停藥太早。

方1:溫膽湯合桂枝茯苓丸.患者體胖,舌暗,脈滑屬痰瘀互結(jié).方2:四逆散合桂枝茯苓丸.患者經(jīng)前腹痛屬氣滯血瘀.

口渴為津不上承，多汗為飲郁化熱，化熱上沖故頭痛，水飲內(nèi)聚經(jīng)氣不利故腰痛，頭發(fā)易脫亦為水濕內(nèi)蓄以致發(fā)根失去榮養(yǎng)所致－－－－嘗讀岳美中先生醫(yī)案有一味茯苓飲治愈脫發(fā)之臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)與此機(jī)理頗通！

故我認(rèn)為治療此病仍當(dāng)以水飲為主攻目標(biāo)，所以五苓散為不二之選，加大黃以治其化熱之標(biāo)，且該患者體質(zhì)較實(shí)，當(dāng)主攻而不可妄補(bǔ)，無經(jīng)前乳脹說明與肝膽無涉，舌暗脈滑乃濕淤交阻，不知我的看法對(duì)否？望各位兄臺(tái)不吝賜教！！

"患者體質(zhì)較實(shí)，膚色較白，汗毛較重。
月經(jīng)不調(diào)七年余，易閉經(jīng)，常有月經(jīng)3月不來，而行B超檢查正常。希望中醫(yī)以調(diào)月經(jīng)，改善體質(zhì)狀態(tài)。
初診時(shí)患者自覺身困，頭發(fā)易脫，頭痛，腰痛，口渴易汗。當(dāng)月月經(jīng)淋漓十余日方止，量多，經(jīng)前易腹瀉，食欲尚可，無經(jīng)前乳脹。舌暗，脈滑。"

“體質(zhì)較實(shí)，膚色較白，汗毛較重”此患者乃當(dāng)歸芍藥散典型體質(zhì)，黃師常用當(dāng)歸芍藥散加懷牛膝治療體胖而閉經(jīng)，汗毛重的女大學(xué)生；
“肥胖、自覺身困（易疲乏)、舌暗、食欲尚可、腹瀉、口渴易汗”等屬 黃師 五苓散 使用指征。
故 第一方當(dāng)用 當(dāng)歸芍藥散合五苓散加懷牛膝。
以上乃個(gè)人分析，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)斧正。

1、五苓散合桂枝茯苓丸。
2、當(dāng)歸芍藥散

1.溫經(jīng)湯和五苓散
2.當(dāng)歸芍藥散和金匱腎氣丸

有淤血、有血虛，有水濕，
1、桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散；
2、繼續(xù)用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散。

1.當(dāng)歸15g  白芍15g  川芎10g  白術(shù)15g 續(xù)斷15g 杜仲15g 黨參20g 黃芪20g  桂枝10g
2。逍遙散

引 黃煌談中醫(yī) 版塊 “天然的雌激素”黃師語
閉經(jīng)的治療不易，有用溫經(jīng)湯的，有用麻黃附子細(xì)辛湯的，還有用真武湯，有用防風(fēng)通圣的，還有用八味解郁湯的，比較復(fù)雜，因人而宜。
本文轉(zhuǎn)自黃煌經(jīng)方沙龍 ---http://www。hhjfsl。com ---中國中醫(yī)經(jīng)方學(xué)術(shù)專業(yè)論壇

黃師處方，僅供參考
處方【1】
白術(shù)20克，茯苓20克，豬苓12克，澤瀉30克，桂枝12克，生石膏20克，六一散20克（包)，懷牛膝20克

處方【2】
當(dāng)歸10克，赤白芍10克（各)，川芎10克，白術(shù)20克，茯苓20克，澤瀉20克

" 初診時(shí)患者自覺身困，頭發(fā)易脫，頭痛，腰痛，口渴易汗。當(dāng)月月經(jīng)淋漓十余日方止，量多，經(jīng)前易腹瀉，食欲尚可，無經(jīng)前乳脹。舌暗，脈滑。"看了黃師的處方后，再對(duì)照患者的癥狀，果然是桂苓甘露飲證 ，可惜我們?nèi)庋鄯蔡�，沒能抓住矛盾的主要方面。

又學(xué)習(xí)了，看來黃師治療閉經(jīng)又多了一方。感覺黃師治閉經(jīng)不是就病用方，而是就患者的體質(zhì)用方。
還是請(qǐng)黃波談?wù)匋S師治療閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，謝謝！

是啊，在閉經(jīng)這個(gè)病上學(xué)生也是感覺到?jīng)]有太好的方法，看書時(shí)感覺沒有什么難的，可是一經(jīng)實(shí)際臨證，卻又感覺心中沒有一個(gè)準(zhǔn)則－－也就是缺乏信心和把握，所以很贊成這位空穴來風(fēng)兄臺(tái)的提議，請(qǐng)黃波來談?wù)劙桑?/div>