第六章 診 法
診法是中醫(yī)臨床診察收集病情資料的基本方法。包括望診、聞診、問診、切診四種，故稱為“四診”。
人是一個(gè)有機(jī)的整體，生理上臟腑與四肢百骸、五官孔竅密切相關(guān)，病理上臟腑虛實(shí)、氣血盈虧必然會(huì)反映于外，因此，通過四診，可以診察不同病證顯露于外的癥狀與體征，從而了解疾病發(fā)病的病因、病位、病性和邪正盛衰，為辨證論治提供依據(jù)。即《丹溪心法》所言：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外�！庇捎谒脑\各自的作用不同，臨床診法運(yùn)用不可偏頗，當(dāng)以“四診合參”，才能客觀反映病情，準(zhǔn)確地診察疾病。
第一節(jié) 望診
望診是指醫(yī)生運(yùn)用視覺，對(duì)人全身或局部的神、色、形、態(tài)、以及舌象等進(jìn)行有目的的觀察，借以了解健康狀況、測(cè)知病情變化的診察方法。
望診的內(nèi)容，包括全身望診、局部望診、望小兒指紋和望舌。
一、全身望診
（一)望 神
望神是通過觀察人的生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。
神有廣義狹義之分，廣義之神是指人的生命活動(dòng)的外在綜合表現(xiàn)；狹義之神是指人的精神思維活動(dòng)。
“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”， 神源于先天之精，賴于后天之精滋養(yǎng)，精能生神，神可御精，精能化氣，氣能成形，神又依附于形，故神與精氣形密不可分。精氣形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是精氣形的外在表現(xiàn)。
望神有重要的臨床意義，神的盛衰往往是機(jī)體健康與否的重要標(biāo)志，精充氣足神旺則身體健康；精虧氣虛神耗則機(jī)體衰老或異常。望神可以了解人體精氣的盛衰、病情的輕重和判斷疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。故《素問·移精變氣論》言：“得神者昌，失神者亡”。
廣義之神，其表現(xiàn)是多方面的，如目光、面色、神情、形態(tài)、感覺、語言、聲息等。望神的重點(diǎn)在于：目光、神情、面色和形態(tài)，尤其是望目，為重中之重。因目為心神之外侯，所謂“神藏于心，外侯在目”。人的精神活動(dòng)往往無意中流露于目光，《靈樞·大惑論》：“目者，心之使也，”“心者，神之舍也”。即所謂的“眼能傳神”。五臟六腑之精氣皆通過經(jīng)脈而上注于目，故為望神的重點(diǎn)。
望神在臨床上應(yīng)注意區(qū)別以下五種情況：
1.得神 得神即有神，為精充、氣足、神旺的表現(xiàn)。
得神的主要表現(xiàn)有：神志清楚，語言清晰，面色榮潤(rùn)，表情自然，呼吸平穩(wěn)，肌肉豐滿，目光明亮，精彩內(nèi)含，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作靈活，體態(tài)自如。
心主神，言為心聲，心其華在面，心的精氣充足則神志清楚，語言清晰，面色榮潤(rùn)，表情自然。肺司呼吸，脾主肌肉，脾肺精氣充足則呼吸平穩(wěn)，肌肉豐滿。肝開竅于目，目得血能視，肝主筋，腎藏精，精生髓，髓通于腦，腎主技巧，肝腎精氣充足則目光明亮，精彩內(nèi)含，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作靈活，體態(tài)自如。
得神的臨床意義：說明精氣充足、體健無病；或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后尚好。
2.失神 失神即無神，為精損、氣虧、神衰的表現(xiàn)。
失神的主要表現(xiàn)有：神昏譫語，語無倫次，面色晦暗，表情淡漠，目睛昏暗，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作艱難，呼吸異常，形體羸瘦等。
神昏譫語，語無倫次，面色晦暗，表情淡漠呆板為心神精氣衰敗。目睛昏暗，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作艱難為肝腎精氣俱損。呼吸異常，形體羸瘦為脾肺精氣耗竭。如出現(xiàn)循衣摸床，撮空理線，神昏譫語則為邪陷心包，陰陽離決之危候。
失神的臨床意義：說明正氣已傷，臟腑功能衰敗，疾病危重，預(yù)后不良。
3.少神 少神為輕度失神的表現(xiàn)，介于有神與無神之間。常見于慢性虛損性疾病或見于疾病恢復(fù)期。
少神的主要表現(xiàn)有：精神不振，健忘嗜睡，聲低懶言，倦怠乏力，動(dòng)作遲緩等。心脾兩虧，正氣不足，故精神不振，健忘嗜睡，聲低懶言。腎陽不足，神氣不旺，故倦怠乏力，動(dòng)作遲緩。
少神的臨床意義：提示精氣不足，臟腑功能減退。
4.假神 假神是病人垂危之時(shí)，突然出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象。
假神的主要表現(xiàn)有：病本神志不清，精神萎靡，目無精彩，瞳仁呆滯，突然精神轉(zhuǎn)佳，想見親人，目光轉(zhuǎn)亮；本語言低微，時(shí)斷時(shí)續(xù)，忽而語言清亮，言語不休；本久病臥床，忽思行走；本面色晦暗，突見顴赤如妝；本毫無食欲，久不能食，然突又欲索食，食欲大增。
假神的臨床意義：為臟腑精氣衰竭已極，陰不斂陽、陽浮于外，陰陽離絕的危候，多為臨終前預(yù)兆。古人比喻為：“回光返照”或“殘燈復(fù)明”。
得神、失神、少神、假神的臨床表現(xiàn)鑒別，見表6-1。
表6-1 得神、失神、少神、假神鑒別表
臨床表現(xiàn) 得神 失神 少神假神
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目光 目光明亮 瞳神呆滯 目光晦暗 雖目似有光
神彩內(nèi)含 目無神彩 兩目乏神 但浮光暴露
神情 神志清晰 精神萎靡 精神不振 雖神識(shí)似清
表情自如 意識(shí)不清 反映遲鈍 但虛煩不安
面色 榮潤(rùn)含蓄 晦暗無華 暗淡少華 雖面似色紅
但顴紅如妝
形態(tài) 肌肉不削 形體羸瘦肌肉松軟 雖有思活動(dòng)
動(dòng)作靈敏 舉止異常動(dòng)作遲緩 但難以自轉(zhuǎn)
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5.神亂 是指神志錯(cuò)亂或神志異常一類病證。
（1)煩躁：表現(xiàn)為心中煩熱或煩亂不安，手足亂擲，躁擾不寧。多見于熱擾心神。
（2)譫妄：表現(xiàn)為神志不清，胡言亂語，精神恐懼或異常興奮，躁動(dòng)不安，幻覺、錯(cuò)覺。多因邪熱客心或入腎所致。
（3)癲證：表現(xiàn)為精神癡呆，淡漠寡言，悶悶不樂，喃喃自語，哭笑無常，喜靜惡動(dòng)。多因痰蒙心竅所致，屬陰證�？梢娪谝钟粜途癫。ㄎ陌V)。
（4)狂證：表現(xiàn)為狂躁不安，瘋狂怒罵，打人毀物，不避親疏，登高而歌，棄衣而走，少臥不饑，自高賢，自尊貴，妄行不休喜動(dòng)惡靜。多因痰火擾心，或瘀阻神明所致，屬陽證�？梢娪诳裨镄途癫�(武癡)。
（5)癇證：表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，叫如豬羊，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多因肝風(fēng)挾痰，上蒙心神所致。見于癲癇病(羊癲風(fēng)) 。
（二)望色
望色，是通過觀察病人全身皮膚的色澤變化來了解病情的診察方法�！笆�(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[�！庇捎诿娌康难}豐富，為臟腑氣血之所榮，故色診主要介紹望面色。
望面色即醫(yī)生觀察病人面部的顏色與光澤。顏色指色調(diào)變化(赤、青、黃、白、黑)；光澤即明度變化（榮潤(rùn)枯槁，有華無華)。
望面色可了解臟腑氣血盛衰，如面色紅潤(rùn)光澤說明精充氣足神旺，面色晦暗無澤說明精虧氣衰神疲�？煞直嫘皻庑再|(zhì)，如面紅主熱、面白屬寒、面黃多濕�？蓽y(cè)知疾病順逆，如肝病青、脾病黃為順；肝病黃、脾病青為逆�？赏茢嗉膊☆A(yù)后，如面色漸紅潤(rùn)，表明正氣來復(fù)為病退，面色漸晦暗枯槁，表明正不勝邪為病進(jìn)。
1.常色 常色即指正常人的面色。由于種族不同而差異較大，我國(guó)人的常色為紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄。常色中又有主色、客色之分。
（1)主色：是指人終生不變的面色，與生俱來。由于個(gè)體體質(zhì)差異，木形人膚色稍青，火形人膚色稍赤，土形人膚色稍黃，金形人膚色稍白，水形人膚色稍黑，但皆屬于正常面色。
（2)客色：是指隨季節(jié)、環(huán)境而變的面色。如春季面色稍青，夏季面色稍赤，長(zhǎng)夏面色稍黃，秋季面色稍白，冬季面色稍黑。另外，情緒、運(yùn)動(dòng)、飲酒等也會(huì)對(duì)面色有影響，然均非病色。
2.病色 因疾病而表現(xiàn)出的異常面色。病色又有善色、惡色之別。
（1)善色：指面色雖有異常，但仍光明潤(rùn)澤。說明臟腑精氣未衰，胃氣尚好，氣血上榮于頭面，稱為“氣至”。屬新病、陽證、輕候，容易治療，預(yù)后較好。
（2)惡色：指面色異常，且晦暗枯槁。說明臟腑精氣已衰，病變深重，胃氣已衰，氣血不能上榮于頭面，稱為“氣不至”。屬舊病、陰證、重候，其病難治，預(yù)后不良。
常色與病色中的善色、惡色須應(yīng)加以鑒別，見表6-2。
表6-2 常色與善色、惡色鑒別表
五 色 常色善色 惡色
青 如似縞裹紺 如翠羽 如草茲
赤 如似縞裹朱 如雞冠 如衃血
白 如似縞裹紅 如豕膏 如枯骨
黑 如似縞裹紫 如烏羽 如 炲
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3.五色主病 病色常見青、赤、黃、白、黑，分別見于不同臟腑和不同性質(zhì)的病證。具體表現(xiàn)如下：
�。�1)青色：五行屬木，在臟屬肝。主寒證、痛證、瘀血、小兒驚風(fēng)。寒凝氣滯，則血脈不暢，不通則痛；瘀血內(nèi)阻，血行瘀滯，均可見有青色。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，小兒鼻柱或口唇周圍色青。
�。�2)赤色：五行屬火，在臟屬心。主熱證或戴陽證。若滿面通紅者，屬實(shí)熱證；午后兩顴潮紅者，屬虛熱證；久病、重病之人面色蒼白，卻時(shí)而顴赤如妝、游移不定者，屬戴陽證，由陰盛格陽所致�！ �
（3)黃色：五行屬土，在臟屬脾。主虛證、濕證。虛證，主要見于脾虛，脾虛不能健運(yùn)水谷，則見面黃而消瘦的萎黃；脾虛不能健運(yùn)水濕，則見面黃而虛浮的黃胖。濕證，常見于面目一身俱黃的黃疸。其中面黃鮮明如橘子皮色者，屬陽黃，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，為寒濕內(nèi)停。
�。�4)白色：五行屬金，在臟屬肺。主虛證（氣虛、血虛、陽虛)、寒證、失血證。面色淡白無華，多屬血虛證或失血證。面色白huang白者，多屬陽虛證。面色蒼白，多屬陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。
�。�5)黑色:五行屬水，在臟屬腎。主腎虛、寒證、瘀血、水飲。面黑暗淡，多屬腎陽虛證；面黑焦干，多屬腎陰虛證；目眶發(fā)黑，多屬腎虛水飲、寒濕帶下；面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，多屬血瘀日久所致。
（三)望形
望形是通過觀察形體的強(qiáng)弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)來測(cè)知病變的一種診法。
1.體強(qiáng) 骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，肌膚潤(rùn)澤。是內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，身體強(qiáng)壯的表現(xiàn)，表明抗病力強(qiáng)，不易生病，有病易治，預(yù)后良好。
2.體弱 骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯燥。為內(nèi)臟脆弱，氣血不足，身體瘦弱的表現(xiàn)，表明抗病力弱，容易患病，有病難治，預(yù)后較差。
3.體胖 形體肥胖，膚白無華，精神不振，乏力氣短，大腹便便。因多嗜食肥甘、喜靜少動(dòng)而致，表明多濕多痰，故中醫(yī)有“肥人多痰”之說。
4.體瘦 形體消瘦，胸廓狹窄，面色蒼黃，皮膚干焦。因久病耗傷，情志郁結(jié)而成，表明陰血不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生，故中醫(yī)有“瘦人多火”之論。
5.大骨枯槁，大肉陷下 骨瘦如柴，眼窩深陷，臥床不起，動(dòng)轉(zhuǎn)艱難。多見于臟腑精氣衰竭，表明久病重病，預(yù)后不良。
7.扁平胸 多為肺腎陰虛或氣陰兩虧。
8.單腹腫大，四肢反瘦，為臌脹 多見肝郁脾虛，氣滯水停血瘀。
9.腹消減(舟狀腹) 多為形氣不足。
（四)望態(tài)
望態(tài)主要是指觀察病人的動(dòng)靜姿態(tài)和肢體異常動(dòng)作來了解病情的一種診法。
1.痙病 四肢抽搐或拘攣，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，屬熱yin筋脈。
2.痿證 手足軟弱無力，行動(dòng)不靈而無痛，屬精津虧虛。
3.痹證 關(guān)節(jié)腫痛、肢體動(dòng)作困難，多由風(fēng)寒濕邪氣阻閉所致。
4.厥證 卒然昏倒、呼吸自續(xù)，多見于陰陽絕逆。
5.中暑 盛夏卒倒、面赤汗出，為感受暑熱之邪。
6.中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)則口眼喎斜；中腑則口眼喎斜，半身不遂；中臟則口眼喎斜，半身不遂，昏迷不醒（閉、脫)，屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
7.痛證 腹痛則以手護(hù)腹，行動(dòng)前傾；腰腿痛則以手護(hù)腰，彎腰曲背，轉(zhuǎn)動(dòng)艱難；真心痛則以手護(hù)心，突然停步不敢行動(dòng)；頭痛則蹙額捧頭，俯不欲仰。
8.體位 如見臥面向里，頭身屈團(tuán)，重衣復(fù)被，多屬陰證、寒證、虛證。臥面向外，仰面舒足，揭去衣被，多屬陽證、熱證、實(shí)證。坐而喜俯，多屬肺氣不足；坐而喜仰，多屬肺氣上逆；坐而欲起，多屬水氣痰飲；但坐不得臥，臥則氣逆，多屬咳喘氣逆；但臥不得坐，坐則昏眩，多屬氣血虛、奪氣、脫血；坐臥不安，多見心神不寧。
二、局部望診
（一)望頭頸
1.望頭面
（1)頭形：小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，伴智力低下者，多屬先天不足，水液停聚于腦所致；小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者，多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致；小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者，多屬腎精不足或脾胃虛弱，常見于佝僂病患兒。
�。�2)囟門：囟門突起，稱為囟填，多屬實(shí)證；囟門凹陷，稱為囟陷，多屬虛證；囟門遲閉，稱為解顱，為腎氣不足、發(fā)育不良的表現(xiàn)。
（3)動(dòng)態(tài)：頭搖不能自主，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之兆，或年老氣血虛衰所致。
（4)頭發(fā)：發(fā)黃而干枯，稀疏易落，多屬精血不足，可見于大病后期或慢性虛損病人；青年白發(fā)，伴有失眠健忘，為腎虛或勞神傷血所致；小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，可見于疳積�。煌蝗黄瑺蠲摪l(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿，由血虛生風(fēng)所致。
�。�5)面腫：顏面先腫，發(fā)病迅速者為陽水，由邪氣客肺所致；下肢先腫，發(fā)病緩慢者為陰水，為陽虛水停所致。
（6)腮腫：一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛者屬痄腮，為外感溫毒之邪。若耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱疼痛者屬發(fā)頤，為陽明熱毒上攻。
（7)面削顴聳：又稱面脫，即面部肌肉消瘦，兩顴高聳，眼窩、面頰凹陷。屬氣血虛衰，臟腑精氣耗竭的重危病證。
（8)口眼喎斜：?jiǎn)我娨粋?cè)口眼歪斜而無昏仆、半身不遂等癥狀，患側(cè)面肌馳緩，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角下垂，向健側(cè)歪斜者，多為風(fēng)邪中絡(luò)。
（9)特殊面容：獅面可見于麻風(fēng)病，苦笑貌多見于新生兒破傷風(fēng)，驚恐貌多見于小兒驚風(fēng)或狂犬病。
2.望頸項(xiàng)
（1)癭瘤：喉結(jié)處有腫塊突起，可隨吞咽上下移動(dòng)，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)，多因肝郁挾痰所致，或與地方水土有關(guān)。
（2)瘰疬：頸側(cè)頜下有腫塊累累如串珠，多由肺腎陰虛、虛火灼津、煉液為痰，結(jié)成痰核。小為瘰，大為疬。
（3)項(xiàng)強(qiáng)：即頸部拘緊或強(qiáng)硬，可見風(fēng)寒襲表，太陽經(jīng)氣不利；或?yàn)闇夭』鹦吧瞎�，或�(yàn)槟X髓有疾所致。
（4)項(xiàng)軟：即頸項(xiàng)軟弱，抬頭無力。若見于小兒，則為先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良，多見于佝僂病等患兒。若見于久病重病之人，頸項(xiàng)軟弱，頭垂不抬，為臟腑精氣衰竭的重危之象。
（二)望五官
1．望目 五臟六腑之精氣皆上注于目，因而在診察病情方面有重要的臨床意義。
（1)目部五臟分屬，見表6-3
表6-3 目部五臟分屬
五 輪 部 位臟 腑
風(fēng)輪 黑睛肝
火輪目?jī)?nèi)外眥血絡(luò) 心
土輪 上下眼瞼 脾
氣輪 白睛肺
水輪 瞳仁腎
（2)目神：目光精彩，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，視物清晰，有眵淚多屬有神，雖病易治；若瞳仁呆滯、目光遲鈍、晦暗渾濁，視物模糊，無眵淚少屬無神，愈后不良。
（3)目色：白睛色青為肝病，白睛色赤為心火或肺火上攻，白睛色黃為脾病或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，白睛色白為肺病，白睛色黑為腎病。目赤主熱證，全目赤腫為肝經(jīng)風(fēng)熱，目眥赤為心火亢盛，目眥淡白屬氣血不足。
（4)目形：目窠腫如臥蠶狀為水腫，眼瞼水腫多見于風(fēng)水，老人腎虛多見下瞼腫。目窠下陷為津液虧耗、精氣已衰。眼球突起為肺脹或癭腫，單眼突出屬惡候。
（5)目態(tài)：橫目斜視、兩目上視為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，屬病情危重。目睛微定為痰熱內(nèi)閉。戴眼反折，為太陽經(jīng)絕證。瞠目直視，為臟腑精氣將絕。小兒昏睡露睛為脾虛氣血不足。眼瞼下垂(雙)為先天不足，脾腎虧虛。眼瞼下垂(單) 為脾虛氣弱，或外傷氣血，脈絡(luò)不通。瞳孔散大為精氣衰竭；瞳孔縮小為肝膽火熾，或見腦室出血，或?yàn)橹卸尽?/p>
2．望耳 耳輪淡白，多屬氣血虧虛。耳輪紅腫，多屬肝膽濕熱或熱毒上攻。耳輪青黑，多為陰寒內(nèi)盛。耳輪肌膚甲錯(cuò)，多屬瘀血內(nèi)阻。耳輪干枯焦黑，多屬腎精虧虛。
3．望鼻 鼻端色黑，為腎虛水停；鼻端色赤，為肺脾蘊(yùn)熱；鼻端色青，為陰寒腹痛；鼻端晦暗枯槁，為胃氣已衰。鼻部紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱；鼻端色紅生粉刺稱“酒糟鼻”，多為肺胃郁熱；鼻柱塌陷，眉毛脫落，見于麻風(fēng)惡候；鼻翼煽動(dòng)，多為肺熱壅盛或哮喘病人。鼻流清涕，為外感風(fēng)寒；鼻流濁涕，為外感風(fēng)熱；鼻流膿涕，腥臭難聞，經(jīng)久不愈者為鼻淵。
4．望唇齒咽喉
（1)口唇：口唇淡白為氣血兩虛，口唇青紫為寒凝瘀血，口唇紅赤為有熱，口唇紫紺為瘀血�？诖礁煽莅櫫褳橥飧性镄埃驘釤虢騻豢诮橇飨褳槠⑻摑袷�，胃中有熱或蟲積；口唇糜爛為脾胃熱蒸；口喎斜為中風(fēng)；撮口或抽掣不停為臍風(fēng) (新生兒破傷風(fēng))；口開不閉為中風(fēng)脫證。
（2)齒與齦：牙齒干燥，為胃陰已傷；燥如枯骨，為腎陰枯竭；牙齒松動(dòng)，齒根外露，多為腎虛。齒齦淡白，多為血虛或失血；齒齦紅腫疼痛，為胃火亢盛；齒齦色淡，齦肉萎縮，多屬腎虛或胃陰不足。
（3)咽喉：咽喉紅腫疼痛，為實(shí)熱；咽喉色紅嬌嫩，疼痛不甚，為虛火。咽部一側(cè)或兩側(cè)紅腫疼痛，潰爛或有黃白膿點(diǎn)，稱“乳蛾”，由肺胃熱盛，火毒熏蒸所致。咽部有灰白色假膜，揩之不去，重擦出血，去而復(fù)生，稱“白喉”，由外感疫邪所致，屬烈性傳染病。
（三)望軀體
1.望腰背部 背以脊柱為主干，為胸中之府；腰為身體運(yùn)動(dòng)樞紐，為腎之府。督脈貫脊行于正中，足太陽膀胱經(jīng)分行挾于腰背兩側(cè)，其上有五臟六腑俞穴，帶脈橫行環(huán)繞腰腹，總束陰陽諸經(jīng)，皆與腰背關(guān)系密切。故望腰背部的異常表現(xiàn)，可以診察有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的病變。正常人腰背部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如，自立時(shí)脊柱居中，頸、腰段稍向前變曲，胸、骶段稍向后彎曲，但無左右側(cè)彎。
（1)脊柱過度后彎： 多發(fā)生在胸椎部分，致使前胸塌陷，稱為“駝背”或“龜背”。多由腎氣虧虛、發(fā)育異常，或脊椎疾患所致，亦可見于老年人。若久病病人后背彎曲，兩肩下垂，稱為“背曲肩隨”，為臟腑精氣虛衰之象。
（2)脊柱側(cè)彎：即脊柱離開正中線向左或右偏曲。多由小兒發(fā)育期坐姿不良所致，亦可見于先天不足、腎精虧損、發(fā)育不良的患兒或一側(cè)胸部某些疾病。
（3)角弓反張： 即脊背后彎，反折如弓，兼見頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐。為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈拘急之象，可見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、破傷風(fēng)等病人。
（4)腰部疼痛：活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，多因寒濕內(nèi)侵，腰部脈絡(luò)拘急，或跌仆閃挫、局部氣滯血瘀所致。
2.望四肢 心主四肢血脈，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢筋腱，腎主四肢骨骼，十二經(jīng)脈又分別循行于四肢內(nèi)外，故望四肢可以診察臟腑經(jīng)脈病變。
（1)肢體痿廢： 若肢體肌肉萎縮，筋脈弛緩，痿廢不用，多見于痿證，常因精津虧虛或濕熱浸yin，筋脈失養(yǎng)所致。若一側(cè)上下肢體痿廢不用者，為半身不遂，見于中風(fēng)病人，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。
（2)膝部腫大：若膝部紅腫熱痛，屈伸不利者為熱痹，由風(fēng)濕郁久化熱所致。若膝部腫大而骨脛消瘦，形如鶴膝，稱為鶴膝風(fēng)，因寒濕久留，氣血虧虛所致。
（3)手指孿急：手指關(guān)節(jié)拘急，不能伸直，稱雞爪風(fēng)，為血不養(yǎng)筋或復(fù)感寒邪所致。
（4)手指變形：手指關(guān)節(jié)呈棱狀變形，活動(dòng)受限，稱棱狀指，由風(fēng)濕蘊(yùn)久，痰瘀結(jié)聚所致。指趾末節(jié)膨大如杵，稱杵狀指，兼氣喘唇紫，由久病心肺氣虛，血瘀絡(luò)阻所致。
（5)下肢畸形：若直立時(shí)兩踝并擾而兩膝分離，稱膝內(nèi)翻、O型腿或籮圈腿。若兩膝并攏兩踝分離，稱膝外翻或X型腿。若踝關(guān)節(jié)呈固定型內(nèi)收位，稱足內(nèi)翻。踝關(guān)節(jié)呈固定外展位，稱足外翻。皆屬先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充，發(fā)育不良。
（6)手足蠕動(dòng)：即手足掣動(dòng)遲緩，類似蟲行。多為脾胃氣虛、筋脈失養(yǎng)，或陰虛動(dòng)風(fēng)所致。
（四)望二陰
前陰為生殖和排尿器官，后陰指肛門，為排便之門戶。前陰為腎所司，宗脈所聚，太陰、陽明經(jīng)所會(huì)，精竅通于腎，尿竅通于膀胱，陰戶通于胞宮并與沖任二脈密切相關(guān)，肝膽經(jīng)脈絡(luò)于陰器，故與腎、膀胱、肝、膽諸臟腑關(guān)系密切；后陰亦為腎所司，肛門通于腸，與脾、胃、腸、腎關(guān)系密切。
1.望前陰：
外陰腫脹：陰腫而不癢不痛者，可見于水腫病。陰囊腫大，因小腸墜入陰囊或睪丸腫脹引起者，稱為“疝氣”，多由肝氣郁結(jié)、久立勞累或寒濕侵襲所致。若陰囊或陰戶紅腫熱痛，多為肝經(jīng)濕熱下注所致。
外陰收縮： 男性陰囊陰莖，或女性陰戶收縮，拘急疼痛，稱為“陰縮”。多因外感寒邪，侵襲肝經(jīng)，凝滯氣血，肝脈拘急收引所致。
外陰生瘡：前陰部生瘡，或有硬結(jié)破潰腐爛，時(shí)流膿水或血水者，稱為“陰瘡”。多因肝經(jīng)濕熱下注，或梅毒感染所致。若硬結(jié)潰后呈菜花樣，有腐臭氣，則多見癌腫，病屬難治。
腎囊風(fēng)： 陰囊瘙癢，濕爛發(fā)紅，浸yin黃水，焮熱疼痛。多由濕熱蘊(yùn)結(jié)而發(fā)，若日久陰囊皮膚粗糙變厚，則多為陰虛血燥之證。
陰挺：婦女陰戶中有物突出，形如梨狀。多由脾虛中氣下陷，或產(chǎn)后勞傷，使胞宮下墜陰戶之外所致。
2.望后陰：
肛裂：肛門與肛管的皮膚粘膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有多發(fā)性小潰瘍，排便時(shí)疼痛流血。多因血熱腸燥所致。
痔瘡： 肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，突起如峙者，為痔瘡。其生于肛門齒線以內(nèi)者為內(nèi)痔，生于肛門齒線以外者為外痔，內(nèi)外皆有者為混合痔。多由腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)或血熱腸燥，肛門部血脈郁滯所致。
瘺管：肛門部生癰腫或痔瘡潰后久不斂口，外流膿水，可形成瘺管，瘺管長(zhǎng)短不一，或通入直腸，局部癢痛，纏綿難愈。多由濕熱下注或外感邪毒而發(fā)。
脫肛：即直腸或直腸粘膜組織自肛門脫出。輕者便時(shí)脫出，便后縮回；重者脫出后不能自回，須用手慢慢還納。檢高時(shí)可囑病人蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，即可在肛門外看到紫紅色球狀物（直腸粘膜)或橢圓形塊狀物（直腸壁)脫出。本病多由中氣下陷所致。
（五)望皮膚
1.皮膚色澤形態(tài)
皮膚發(fā)黃：面目、皮膚、爪甲俱黃者，為黃疸。其黃色鮮明如橘皮色者為陽黃，為濕熱蘊(yùn)蒸、膽汁外溢肌膚而發(fā)。黃色晦暗如煙熏色者屬陰黃，為寒濕阻遏、膽汁外溢肌膚所致。
皮膚色赤：色如涂丹，邊緣清楚，熱如火灼者為丹毒；發(fā)于頭面者為抱頭火丹；發(fā)于小腿者名流火；發(fā)于全身，游走不定者名赤游丹。多由邪熱化火或外傷染毒引起。
皮膚白斑：大小不等，界限清楚，病程緩慢者，為白駁風(fēng)，多因風(fēng)濕侵襲、氣血失和，血不榮膚所致。
皮膚榮枯：干枯無華，多為津液已傷，或營(yíng)血虧虛，肌膚失養(yǎng)。干枯粗糙，狀若魚鱗，稱為“肌膚甲錯(cuò)”，常兼見面色黧黑，屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)而致。
肌膚腫脹：周身肌膚腫脹，按有壓痕，為水腫病，其中頭面先腫，繼及全身，下半身腫甚者，多屬陽水；足跗下肢先腫，繼及全身，半身以下腫甚者，多屬陰水。
2.皮膚病證
水痘：小兒皮膚出現(xiàn)粉紅色斑丘疹，很快變成橢圓形小水泡，頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，大小不等，多因外感濕熱之邪所致，屬兒科常見傳染病。
斑：色深紅或青紫，點(diǎn)大成片，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色者為斑。色紅紫似錦紋，身熱煩躁者為陽斑；色青紫，隱隱稀少，面白肢涼者為陰斑。
疹：色紅、點(diǎn)小如粟，或如花瓣，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色者為疹。疹色桃紅，形似麻粒，先見于發(fā)際顏面，漸及軀干四肢者為麻疹。疹色淡紅，細(xì)小稀疏，皮膚瘙癢，癥狀輕微者為風(fēng)疹。皮膚突然出現(xiàn)淡紅或淡白色丘疹，形狀不一，小似麻粒，大如花瓣，皮膚瘙癢，搔之融合成片，出沒迅速者，為癮疹。周身皮膚出現(xiàn)紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現(xiàn)紅色濕潤(rùn)之糜爛瘡面，為濕疹。
熱氣瘡：口角唇邊或鼻旁出現(xiàn)成族粟米大小水皰，灼熱疼痛。多因外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱而發(fā)。
白pei： 皮膚出現(xiàn)白色小皰疹，晶瑩如粟，高出皮膚，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見，面部少見，伴身熱不揚(yáng)，感受濕熱之邪。
瘡瘍：望皮膚瘡瘍，應(yīng)注意觀察其形色特點(diǎn)，并結(jié)合其他兼癥，以辨其陰陽寒熱虛實(shí)�；继幖t腫高大，根盤緊束，焮熱疼痛者為“癰”，屬陽證，由濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯而發(fā)�；疾柯[無頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱或少痛者為“疽”，屬陰證，由氣血虧虛，陰寒凝滯而發(fā)�；疾啃涡∪缢冢�白根硬而深，麻木疼痛者為“疔”，屬陰證，多發(fā)于顏面手足，因外感風(fēng)邪火毒所致。患部形小而圓，紅腫熱痛不甚，出膿即愈，癥狀輕微者為“癤”，屬陽證，由濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。
三、望排出物
望排出物是觀察的分泌物和排泄物的形、色、質(zhì)、量的變化來診察病情的方法。
（一)望痰涎
熱痰，痰黃質(zhì)稠，多由邪熱犯肺，灼津?yàn)樘邓�。風(fēng)痰，痰白夾有泡末，多因風(fēng)邪侵襲，肺失清肅所致。寒痰，色白質(zhì)稀，屬寒邪傷陽，津凝為痰。燥痰，干咳少痰，多見燥邪傷肺或肺陰不足。濕痰，痰白量多，易于咳出，多因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，上犯于肺所致。痰中帶血，色鮮紅者，稱為“咯血”，多見于肺陰虧虛或肝火犯肺等病證，因火熱灼傷肺絡(luò)所致�？┩履撗�，其形狀如米粥，其味腥臭難聞?wù)邽椤胺伟b”，由熱毒蘊(yùn)肺，肉腐成膿所致�？谥型孪颜衬仯瑢�脾胃濕熱；口流清涎，屬脾胃虛寒；睡中流涎者，多為胃中有熱或宿食內(nèi)停。
（二)望嘔吐物
嘔吐物清稀無酸臭氣味，為寒嘔，多為寒邪犯胃或胃陽不足。嘔吐物穢濁有酸臭氣味，為熱嘔，多因熱邪犯胃。嘔吐不消化食物，其味酸腐，為食積內(nèi)停。嘔吐黃綠苦水，屬肝膽濕熱。嘔吐清水，胃脘有振水聲，為“痰飲”，由水飲內(nèi)停，胃失和降所致。
（三)望大便
大便清稀如水樣便，為外感寒濕或過食生冷，屬寒濕泄瀉。大便清稀，完谷不化或如鴨溏便，因脾胃虛弱或火不溫土，為虛瀉。大便黃褐如糜，臭穢難聞，肛門灼熱，為濕熱或暑濕傷及胃腸，屬熱瀉。大便如粘凍，挾有膿血，里急后重，為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，見于痢疾。大便灰白，溏結(jié)不調(diào)，因肝膽疏泄失常，多見于黃疸。大便燥結(jié)，數(shù)日一行，排便困難，多因熱盛傷津，燥實(shí)互結(jié)或陰津匱乏，腸失濡潤(rùn)所致。大便帶血，若血色鮮紅，附在大便表面或排便前后滴血，為“近血”，可見腸風(fēng)下血或痔瘡、肛裂；若血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合者，為“遠(yuǎn)血”，可因內(nèi)傷勞倦或肝胃瘀滯。
（四)望小便
小便清長(zhǎng)，多屬虛寒；小便短赤，多屬實(shí)熱；尿中帶血，多屬絡(luò)脈損傷；尿有沙石，多因濕熱互結(jié)。
四、望小兒指紋
望小兒指紋是指觀察小兒食指掌側(cè)前緣淺表絡(luò)脈的形色變化來診察疾病的方法。因食指掌側(cè)前緣絡(luò)脈為寸口脈的分支，與寸口脈同屬手太陰肺經(jīng)，其形色變化，可診察體內(nèi)病變，臨床與寸口脈診意義相同。
正常小兒指紋為：淺紅微黃，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)，既不明顯浮露，又不超出風(fēng)關(guān)，其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。
此診察方法的適用范圍為三歲以內(nèi)的小兒。
（一)望小兒指紋的方法
1.三關(guān)定位 將小兒食指按指節(jié)分為三關(guān)，食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)（掌指橫紋至第二橫紋之間)，食指第二節(jié)為氣關(guān)（第二橫紋至第三橫紋之間)，食指第三節(jié)為命關(guān)（第三橫紋至指端)。
2.操作方法 醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，再以右手拇指在小兒食指掌側(cè)前緣從指尖向指根輕推擦幾次，用力適中，指紋即可顯現(xiàn)，然后在三關(guān)的部位上觀察其形色變化。
3.影響因素 小兒指紋可受多種因素影響，如年齡，年幼者絡(luò)脈顯露且長(zhǎng)，年長(zhǎng)者絡(luò)脈不露略短；體質(zhì)，肥胖者絡(luò)脈較深不顯，體瘦者絡(luò)脈較淺而易顯；氣payment-defi.com/yaoshi/候，天冷絡(luò)脈收縮，指紋變細(xì)短縮；天熱絡(luò)脈擴(kuò)張，指紋增粗變長(zhǎng)。
（二)望小兒指紋的臨床意義
1.分辨表里 指紋浮露，病在表，為外感表證；指紋沉隱，病在里，為邪氣內(nèi)困。
2.辨別病性 指紋淡紅屬表證、寒證；紫紅屬熱證；色青屬痛證、驚風(fēng)；淡白屬脾虛、疳積；色黑屬脈絡(luò)瘀阻。
3.判斷預(yù)后 指紋顯于風(fēng)關(guān)，為邪氣入絡(luò)，病情輕淺；達(dá)于氣關(guān)，為邪氣入經(jīng)，邪進(jìn)病重；達(dá)于命關(guān)，為邪入臟腑，病情較重；直達(dá)指端（稱射關(guān)透甲)，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。
五、舌診
舌診是通過觀察舌象以了解病情的診察方法，為中醫(yī)特色診法之一。
舌診具有悠久的歷史，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有望舌診病的記載，《傷寒雜病論》將舌診作為中醫(yī)辨證論治法則的一個(gè)重要組成部分，尤其是明清時(shí)代溫病學(xué)派興起，在臨床實(shí)踐中總結(jié)出一套“溫病察舌”的方法，確定相應(yīng)方藥，并以此推斷疾病的預(yù)后。近年來，舌診也是中醫(yī)科學(xué)研究中最為活躍的領(lǐng)域之一，與相關(guān)學(xué)科協(xié)作攻關(guān)，開展了系列研究，對(duì)舌診的發(fā)展起到了推動(dòng)作用。
（一)望舌診病的原理
1.舌與臟腑經(jīng)絡(luò)相連 舌為心之苗，手少陰心經(jīng)系于舌本；舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連于舌本、散于舌下；腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾于舌本；肝藏血，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)于舌本；肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連；足太陽之筋結(jié)于舌本，足少陽之筋入系舌本。舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與臟腑密切相連。在生理狀態(tài)下，臟腑精氣上榮于舌；當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)，必然反映于舌，故在臨床上可以通過觀察舌象的不同變化，來診斷相應(yīng)的病證。
臟腑病變反映于舌，具有一定的規(guī)律，一般而言，舌尖部多反映上焦心肺病變；舌中部多反映中焦脾胃病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。
2.舌象與氣血津液相關(guān) 舌為血脈豐富的肌性器官，有賴氣血的濡養(yǎng)，舌的形態(tài)色澤與氣血的盈虧和循行密切相關(guān)。舌下肉阜部有唾液腺體的開口，唾為腎之液，涎為脾腎之液，津液的生成與輸布離不開臟腑的功能，所以通過觀察舌體與舌苔的潤(rùn)燥，可判斷體內(nèi)津液的盈虧。
（二)舌診的方法與注意事項(xiàng)
1.診舌的體位 望舌時(shí)患者可采取坐位或仰臥位，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面展平，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。如伸舌過分用力、舌體緊張、蜷曲或伸舌時(shí)間過長(zhǎng)，都會(huì)影響舌的氣血運(yùn)行而引起舌色改變或干濕度的變化。
2. 診舌的方法
（1)順序：觀察舌象，一般是由舌尖→舌中→舌側(cè)→舌根部順序觀察；先看舌體，再察舌苔。若伸舌時(shí)間過久，舌體易隨血管變形而色澤改變。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息３～５分鐘后，再重復(fù)望舌一次。
（2)其他診察方法：如刮舌驗(yàn)苔法，若刮之不脫或刮而留污質(zhì)，多為里有實(shí)邪；刮之易去，舌體明凈光滑者多屬虛證。刮舌可用消毒壓舌板的邊緣，以適中的力量，在舌面上由后向前刮三、五次；如需揩舌，則用消毒紗布裹于手指上，蘸少許生理鹽水在舌面上揩抹數(shù)次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。
3.診舌的注意事項(xiàng)
（1)光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強(qiáng)弱與色調(diào)，常常會(huì)影響正確的判斷。如光線過暗，可使舌色暗滯；用普通的燈泡或手電筒照明，容易把黃苔誤作白苔；日光燈下，舌色多偏紫；白熾燈下，舌苔偏黃色。周圍有色物體的反射光，也會(huì)使舌色發(fā)生相應(yīng)的改變。
（2)飲食或藥品影響：如進(jìn)食后由于口腔咀嚼的摩擦、自潔作用而舌苔由厚變薄；飲水多可使舌苔由燥變潤(rùn)；剛進(jìn)辛熱食物，舌色偏紅；多食糖果、甜膩之品，舌苔變厚，口味酸膩。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為染苔，如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白、變厚；食蛋黃、橘子、核黃素等可將舌苔染成黃色；吃橄欖、酸梅等各種黑褐色食品、藥品或長(zhǎng)期吸煙等可使舌苔染成灰色、黑色。染苔可在短時(shí)間內(nèi)自然退去，或經(jīng)揩舌除去，一般多不均勻地附著于舌面，與病情亦不相符。服用大量鎮(zhèn)靜劑后，舌苔厚膩；長(zhǎng)期服用某些抗生素，可產(chǎn)生黑膩苔或霉腐苔。
（3)口腔對(duì)舌象的影響：如牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可使舌邊留下齒�。粡埧诤粑梢允股嗵ψ兏傻鹊�，臨床上應(yīng)加仔細(xì)鑒別，避免誤診。
（三)望舌內(nèi)容
1.正常舌象 舌象由舌質(zhì)與舌苔兩部分組成，正常舌象的特征是：舌質(zhì)為舌色淡紅，明潤(rùn)鮮活，胖瘦適中、柔軟靈活；舌苔為舌面上生有薄白而潤(rùn)的苔狀物質(zhì)，不滿舌，不板滯。正常舌象亦簡(jiǎn)稱為“淡紅舌，薄白苔”。
舌質(zhì)為臟腑氣血所榮，舌苔由胃蒸脾濕上潮而生。故望舌象可診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
2.望舌質(zhì)
(1)舌色: 指觀察舌質(zhì)顏色的改變。舌色與臟腑寒熱虛實(shí)、營(yíng)血病變有關(guān)。常見異常舌色有四種：即淡白舌、紅舌、絳舌和青紫舌。
淡白舌，較正常的淡紅舌淺淡，甚至全無血色,由陽氣不足或氣血不足所致。主�。禾撟C，寒證。
紅舌，較淡紅舌為深，甚至呈鮮紅色，由熱盛脈絡(luò)充盈所致。主�。簾嶙C。若舌尖紅為心火亢盛；舌邊紅為肝膽郁熱；舌中紅為脾胃有熱。實(shí)熱證則見舌紅而起芒刺，兼舌苔黃厚；虛熱證則見舌紅而少苔或無苔。
絳舌，較紅舌更深，呈深紅色多由紅舌進(jìn)一步發(fā)展而成，為血分有熱所致。主�。簾崛霠I(yíng)血,陰虛火旺。
青紫舌，舌質(zhì)呈青紫色，亦稱水牛舌，為血行不暢所致。主�。汉C、熱證、瘀證、中毒。
（2)舌形：指舌質(zhì)的形狀變化。
老嫩舌， 舌質(zhì)堅(jiān)斂，紋理粗糙為老舌，主實(shí)證；舌質(zhì)浮嫩，紋理細(xì)膩為嫩舌，主虛證。舌之老嫩是臨床鑒別疾病虛實(shí)的重要標(biāo)志之一。
胖大舌，舌體胖大，伸舌滿口，常伴有牙齒壓迫的痕跡。若舌淡白而嫩，苔白滑為陽虛水停；舌體胖大而紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。
腫脹舌，舌體腫大，甚至不能回縮閉口。若鮮紅而腫脹為心脾積熱；青紫而腫脹為中毒。
瘦薄舌，舌體瘦小而薄。若瘦薄而色淡為氣血不足，舌失濡養(yǎng)；瘦薄而色絳為陰虛熱盛或津液耗傷。
裂紋舌，舌質(zhì)呈現(xiàn)橫豎不等的裂溝。舌色紅絳有裂紋為熱盛津傷；舌色淡白有裂紋為氣血不足。臨床上應(yīng)與先天性裂紋舌相鑒別。
點(diǎn)刺舌，點(diǎn)舌是指菌狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內(nèi)充血水腫，大者稱星舌，小者稱點(diǎn)舌。芒刺舌是指菌狀乳頭增大、增高，并形成尖峰，舌面上見有軟刺及顆粒，摸之棘手。點(diǎn)刺舌均主熱邪亢盛，邪熱越重，點(diǎn)刺越多越大。若出現(xiàn)在舌尖為心火亢盛，舌邊為肝膽火盛，舌中為胃腸熱盛。
（3)舌態(tài)：指舌質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化。
痿軟舌，舌體軟弱無力，不能隨意伸縮。痿軟而紅絳少苔為邪熱傷陰或陰虛火旺；痿軟而枯白無華為氣血虛衰。
強(qiáng)硬舌，舌體板硬強(qiáng)直，卷伸不利。舌體強(qiáng)硬而色紅少津，多為陽熱亢盛；舌體強(qiáng)硬而舌苔厚膩，多為風(fēng)痰阻絡(luò)。
歪斜舌，舌體或左或右偏向一側(cè)。多由肝風(fēng)挾痰或痰瘀阻滯所致。
顫動(dòng)舌，舌體震顫抖動(dòng)，不能自主。若淡白顫動(dòng)者為氣血兩虛；絳紫顫動(dòng)者為熱盛；舌紅少苔顫動(dòng)者為陰虛。
吐弄舌，舌伸出口外，不能立即回縮者為吐舌；伸舌即回縮如若蛇舐，或反復(fù)舐口唇四周，掉動(dòng)不寧者為弄舌。多為心脾有熱、熱盛動(dòng)風(fēng)之先兆。病危見吐舌為心氣將絕。
短縮舌，舌體緊縮，不能伸長(zhǎng)，嚴(yán)重者舌不抵齒。色淡或青紫而濕潤(rùn)為寒凝筋脈、氣血虛衰；紅絳而干為熱病傷津；短而胖大為風(fēng)痰阻絡(luò)。
（4)舌下絡(luò)脈：舌下絡(luò)脈是位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈，管徑小于2.7mm，長(zhǎng)度不超過舌下肉阜至舌尖的五分之三，其顏色為淡紫色。
望舌下絡(luò)脈主要觀察其長(zhǎng)度、形態(tài)、顏色、粗細(xì)和舌下小血絡(luò)的變化。若絡(luò)脈細(xì)而短，色淡紅，周圍小血絡(luò)不明顯，多屬氣血不足；若舌下絡(luò)脈粗脹青紫或絡(luò)脈曲張如紫珠，多為血瘀的征象。
3.望舌苔
（1)苔質(zhì)：
苔之厚薄，透過舌苔能隱隱見到舌體的苔稱為薄苔；不能透過舌苔見到舌體之苔則稱厚苔。薄苔主疾病初起，病在表，病情輕淺；厚苔主里、主胃腸宿食、痰濁停滯。
苔之潤(rùn)燥， 舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為潤(rùn)苔；舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕潤(rùn)而滑，稱為滑苔；舌苔干燥，捫之無津，甚則舌苔干裂，稱為燥苔；苔質(zhì)粗糙，稱為糙苔。潤(rùn)苔為津液未傷；滑苔為寒濕內(nèi)停；燥苔為津液已傷；糙苔為熱盛傷津、穢濁盤踞中焦。
苔之膩腐，苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，融合成片，中間厚邊周薄，緊貼于舌面，揩之不去，刮之不易脫落者，稱為膩苔；苔質(zhì)顆粒較粗大而根底松浮，如豆腐渣堆鋪舌面，邊中皆厚，揩之可去，或成片脫落，舌底光滑者，稱為腐苔。膩苔主濕濁、痰飲、食積；腐苔為胃氣衰敗，濕邪上泛。
苔之剝脫，舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。剝苔根據(jù)剝落的部位和范圍大小有前剝苔、中剝苔、根剝苔、花斑舌、地圖舌和鏡面舌等。剝苔多見胃氣匱乏、胃陰枯竭、濕濁未化或氣血兩虛。
（2)苔色：
白苔，白苔是最常見的苔色，其它各種苔色均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。白苔主表證、寒證。薄白而潤(rùn)為正常、表證初起、里證病輕、陽虛內(nèi)寒；薄白而干多屬表證傷津；薄白而滑為外感寒濕、陽虛水停；白而厚膩主濕濁內(nèi)困、痰飲內(nèi)停、食積不化。
黃苔，黃苔多由白苔轉(zhuǎn)化而來。主熱證、里證。黃膩苔主濕熱蘊(yùn)結(jié)；薄黃苔主表熱證、風(fēng)寒化熱入里；黃糙苔主邪熱傷津；黃滑苔主陽虛痰飲，聚久化熱。
灰黑苔，多由白苔或黃苔轉(zhuǎn)化而成。白膩灰黑苔主陽虛，寒濕痰飲內(nèi)停；黃膩灰黑苔主濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久不化；焦黑干燥苔主熱極津枯。
（四)舌象分析要點(diǎn)及舌診的臨床意義
1.舌象分析要點(diǎn)
（1)察舌的神氣和胃氣：舌色紅活鮮明，舌質(zhì)潤(rùn)澤，舌體活動(dòng)自如者為有神氣；舌色晦暗枯澀，活動(dòng)不靈便，為無神氣。舌苔中厚邊薄，緊貼于舌面，苔底牢著，或苔雖松厚，刮之舌面仍有苔跡；或厚苔脫落，舌面仍有粘膜顆粒，有苔能逐生之象者，均屬有根苔，是有胃氣的征象；舌苔似有似無，甚則光剝?nèi)珑R面，或苔厚松腐，刮之即去，舌面光滑，苔垢不易復(fù)生者，為無根苔，提示胃氣衰敗，是無胃氣的征象。舌象有神氣、有胃氣，表明正氣未衰，病情較輕，預(yù)后良好；無神氣、無胃氣，提示正氣已虛，病情較重，預(yù)后較差。
（2)舌質(zhì)與舌苔綜合分析：舌質(zhì)的色形質(zhì)主要反映臟腑氣血津液的情況，舌苔的變化主要與感受病邪和病證的性質(zhì)有關(guān)，所以觀察舌質(zhì)可以了解臟腑虛實(shí)，氣血津液的盛衰；察舌苔重在辨病邪的寒熱和邪正的消長(zhǎng)。臨床診病時(shí)，不僅要分別掌握舌質(zhì)、舌苔的基本變化及其主病，更應(yīng)注意舌質(zhì)和舌苔之間的相互關(guān)系，將舌質(zhì)和舌苔結(jié)合起來進(jìn)行分析。如熱盛傷津見舌紅苔黃或燥，陽虛濕盛見舌淡胖苔白膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)見舌紅苔黃膩，瘀血內(nèi)阻見舌青紫或有瘀斑苔潤(rùn)等。
（3)舌象的動(dòng)態(tài)分析：在疾病發(fā)展過程中，舌象亦隨之發(fā)生相應(yīng)變化。在外感病中舌苔由薄變厚表明病邪由表入里；舌苔由白轉(zhuǎn)黃，為病邪化熱的征象；舌色轉(zhuǎn)紅，舌苔干燥為邪熱充斥，氣營(yíng)兩燔；舌苔剝落，舌質(zhì)光紅為熱入營(yíng)血，氣陰俱傷等等。在內(nèi)傷雜病的發(fā)展過程中，舌象亦會(huì)產(chǎn)生一定的變化規(guī)律，如心血瘀阻所致的真心痛病人，發(fā)病初期，可見舌色偏暗，而苔無變化，此后大多數(shù)病人的舌苔由薄白變?yōu)榘啄伝螯S膩，并由薄變厚，如病情穩(wěn)定，數(shù)天后膩苔漸化，而生薄白苔。舌色由暗滯逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，此提示疾病趨向好轉(zhuǎn)。若舌苔由薄白變?yōu)榛姨Α⒑谔螯S褐苔，或厚苔日久不退，提示病情日趨嚴(yán)重。若舌苔驟退，轉(zhuǎn)為剝苔，提示胃氣將絕，預(yù)后不良。
2.舌診的臨床意義
（1)判斷正氣的盛衰：如舌質(zhì)淡紅潤(rùn)澤為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白晦暗為氣血虛衰。若苔薄白而潤(rùn)為胃氣旺盛；舌光無苔則胃氣大傷、胃陰枯竭。
（2)辨病位的深淺：如苔薄多為疾病初起，病情輕淺屬外感表證或內(nèi)傷輕癥；若苔厚為病邪入里，病位較深；若舌光絳則為熱入營(yíng)血，病位更深。
（3)區(qū)別病邪性質(zhì)：如舌紅絳主熱證；舌青紫、有瘀斑、瘀點(diǎn)主血瘀證。若白苔主寒證，黃苔主熱證，腐膩苔主食積、痰飲、濕濁。
（4)推斷病情進(jìn)退：薄苔轉(zhuǎn)為厚苔，為由表入里為病進(jìn)；白苔轉(zhuǎn)為黃或灰黑，為由表入里，由輕變重，由寒化熱屬病進(jìn)。潤(rùn)苔轉(zhuǎn)為燥苔，為邪熱漸盛，津液漸傷主病進(jìn)；燥苔轉(zhuǎn)為潤(rùn)苔，為陰津漸復(fù)主病退。有苔轉(zhuǎn)為無苔，為病情進(jìn)；無苔轉(zhuǎn)為有苔，為病勢(shì)退。
第二節(jié) 聞診
聞診是指醫(yī)生通過聽覺與嗅覺，聽患者異常聲音，嗅患者異常氣味，借以收集資料、診察病情的方法。
一、聽聲音
聽聲音，即聽患者語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等聲響的異常，以分辨病情的寒、熱、虛、實(shí)。
聲音的發(fā)出是喉、會(huì)厭、舌、齒、鼻等器官和肺、心、腎臟腑共同協(xié)調(diào)而形成。如張志聰所說：“音聲之器，在心主言。在肺主聲，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲。”肺是發(fā)聲的動(dòng)力，肺主一身之氣，氣動(dòng)則有聲；喉是發(fā)聲的機(jī)關(guān)，發(fā)聲必由喉出；其余部分則對(duì)聲音起調(diào)節(jié)作用。因此，根據(jù)聲音的變化，不僅可診察與發(fā)音有關(guān)器官的病變，還可根據(jù)聲音的變化進(jìn)一步了解機(jī)體各臟腑的病變。一般情況下，新病、輕候，其聲多不變；久病、苛疾，其聲乃變。
（一)發(fā)聲
1.音啞和失音 輕者為聲嘶啞，重者完全不能發(fā)音。新病音啞或失音屬實(shí)
證，由外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，肺氣不宣，清肅失職所致，稱“金實(shí)不鳴”。久病音啞或失音屬虛證，由肺腎陰虛，精氣內(nèi)傷，虛火灼金，津枯肺損所致，稱“金破不鳴”。妊娠失音則多為胞胎阻絡(luò)，腎之精氣不能上榮所致，稱“子喑”，分娩后即愈，無需治療。
2．語聲強(qiáng)弱 發(fā)聲高亢有力，聲音連續(xù)，前輕后重為形壯氣足, 多屬實(shí)證、熱證。發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)，前重后輕或語聲輕清為體弱氣怯, 多屬虛證、寒證。
3．鼾聲 睡中鼾聲，多是氣道不利，并非全是病態(tài)。若昏睡不醒，鼾聲不絕，手撒遺尿，為中風(fēng)入臟之危證。
4.呻吟 指病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲，多為身有痛楚或有不適。呻吟聲高有力，多屬實(shí)證、劇痛。呻吟聲低無力，多屬虛證。臨床結(jié)合姿態(tài)變化，判斷病痛部位，如攢眉呻吟，必苦頭痛；呻吟不起，多為腰腿痛；呻吟而捫心或護(hù)腹，多是胸脘痛或腹痛；呻吟捫腮可能為齒痛。
5. 夜啼 小兒入夜啼哭不止，多見驚恐為病，或心脾有熱，或脾虛寒凝，或食積、蟲積。
（二)語言
1.譫語 神識(shí)不清，語無倫次，聲高有力。屬熱擾心神之實(shí)證。見于溫病邪入心包或陽明腑實(shí)證，有血熱、瘀血、燥屎、痰凝之分。
2．鄭聲 神識(shí)不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱。為心氣大傷，精神散亂之虛證。多見于疾病晚期、危重病人。
3．獨(dú)語 自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)。為心氣不足，神失所養(yǎng)，或由氣郁痰結(jié)，阻閉心竅所致。
4．錯(cuò)語 語言錯(cuò)亂，錯(cuò)后自知。實(shí)證多為瘀血、痰濁或氣結(jié)于心；虛證多由心氣不足，神失所養(yǎng)，常見于年老體衰之人。
5．狂言 狂叫罵詈，精神錯(cuò)亂，躁擾不安，登高而歌，棄衣而走。屬陽熱實(shí)證，多見于痰火擾心或傷寒蓄血證。
6．語言謇澀 神志清楚，思維正常，吐字困難或吐字不清。屬風(fēng)痰阻絡(luò)，為中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥。
（三)呼吸
1．喘證 呼吸困難，短促急迫，甚者張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。喘分虛實(shí)：實(shí)喘見發(fā)作急驟，氣粗聲高息涌，以呼出為快，仰首目突，形體壯實(shí)，脈實(shí)有力，為肺有實(shí)熱，或痰飲內(nèi)停。虛喘見發(fā)病徐緩，喘聲低微，慌張氣怯，息短不續(xù)，動(dòng)則喘甚，以引一長(zhǎng)息為快，形體虛弱，脈虛無力，為肺腎虛損，氣失攝納。
2．哮證 以呼吸急促似喘，喉間痰鳴如哨音為特征，多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。多因內(nèi)有痰飲，復(fù)感外寒束于肌表，引動(dòng)伏飲而發(fā)；或感受外邪，失于表散，束于肺經(jīng)；或久居寒濕之地區(qū)；或過食酸咸生冷。
3．上氣 肺氣不得宣散，上逆于喉間，氣道窒塞，呼吸急促。兼見時(shí)時(shí)吐
涎但坐不得臥，為痰飲內(nèi)停胸膈；兼見咽喉不利，為陰虛火旺；兼身腫者為外邪束于皮毛，肺氣壅塞，水津不布。
4．短氣 呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲。實(shí)證為飲停胸中，癥見短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉；虛證為肺氣不足，癥見體虛氣短，小便不利。
5.少氣 呼吸微弱，短而聲低，非如短氣之不相連續(xù)，形體狀態(tài)一般無異常改變。多見于諸虛勞損之證。
此外，外感邪氣有余，呼吸氣粗而快，屬熱證、實(shí)證。內(nèi)傷正氣不足，呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證。久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)者為真虛假實(shí)之證；溫?zé)岵�，熱在心包，氣微而昏沉者為真�?shí)假虛之證。呼吸微弱困難，氣來短促，不足以息，為元?dú)獯髠�，陰陽離決之危證。
（四)咳嗽
咳嗽雖多見于肺臟疾病，但“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，其它臟腑病變也可見有咳嗽癥狀。
對(duì)于咳嗽在臨床上要注意咳聲、咳痰的顏色和質(zhì)量、咳嗽的時(shí)間和伴有的癥狀�？嚷暰o悶，多屬寒濕。咳聲重濁，兼見痰清稀白，鼻塞不通，多是外感風(fēng)寒。
咳而聲低，痰多易咳出，見寒咳或痰飲�？嚷暻宕�，多屬燥熱。干咳無痰，或咳少許粘液為燥咳或熱咳。咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咳出，咽喉干痛，鼻出熱氣，屬于肺熱壅盛。
咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，終止時(shí)作鷺鷥叫聲為頓咳，亦稱百日咳，常見于小兒，多由風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致。咳聲如犬吠樣者為白喉，屬肺腎陰虛，火毒攻喉。無力作咳，咳聲低微，咳出白沫，兼氣促，屬肺氣不足。
（五)嘔吐
是指飲食物或痰涎從胃中上涌，由口吐出的癥狀。有聲無物為嘔，有物無聲為吐，有聲有物為嘔吐，皆由胃失和降所致。
1．虛寒證 吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀。
2．實(shí)熱證 吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，嘔吐物粘稠色黃，或酸或苦；重者熱擾神明，嘔吐呈噴射狀。
3.霍亂 吐利并作。
4．反胃 朝食暮吐，為胃陽不足，或脾腎俱虛。
（六)呃逆
是指胃氣上逆，從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響。正常人出現(xiàn)呃逆，其聲不高不低，持續(xù)時(shí)間短暫，無其他不適，多為進(jìn)食急促或食后偶觸風(fēng)寒，胃氣一時(shí)上逆所致，不藥自愈，不作病態(tài)。
臨床上應(yīng)根據(jù)呃聲的高低強(qiáng)弱，間歇時(shí)間的長(zhǎng)短不同，來判斷病證的寒熱虛實(shí)。
1．實(shí)熱 呃聲頻頻，連續(xù)有力，高亢而短，發(fā)作時(shí)間短。
2．虛寒 呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無力, 良久一聲，病程較長(zhǎng)。
3．胃氣將絕 久病垂危，出現(xiàn)逆呃，聲低無力。
（七)噯氣
古名“噫”，是氣從胃中向上出于咽喉而發(fā)出的聲音，其聲長(zhǎng)而緩，為胃氣上逆所致。若飲食之后，偶有噯氣，并非病態(tài)。
1．宿食不消 噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿。
2．肝氣犯胃 噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得噯氣與矢氣則脘腹寬舒，常隨情緒變化而減輕或增劇。
3．脾胃虛弱 噯氣低沉，無酸腐氣味，納谷不馨，多見于久病或老年人。
4．寒氣客胃 噯氣頻作，見胃脘冷痛。
（八)太息
太息亦稱嘆息，是指胸中郁悶不暢，引一聲長(zhǎng)吁短嘆后，自覺舒適。為肝氣
郁結(jié)常見征象。
（九)噴嚏
噴嚏是由肺氣上沖于鼻，發(fā)生猛然帶聲的噴氣現(xiàn)象。聞診時(shí)主要注意噴嚏的次數(shù)和伴有癥狀。新病噴嚏，兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞流清涕者，多因外感邪氣，肺竅不利所致。久病陽虛之人，忽有噴嚏，為陽氣恢復(fù)，病愈之佳兆。
（十)腸鳴
腸鳴是腹中胃腸蠕動(dòng)，漉漉作響的癥狀。臨床須據(jù)部位、聲音來辨病位和病性。
腸鳴聲在脘部，如囊裹漿，振動(dòng)有聲，起立行走或以手按撫，其聲漉漉，為飲聚腸胃。腸鳴聲在脘腹，漉漉如肌腸，得溫或得食則減，受寒或饑餓時(shí)加重，為脾胃虛寒。腸鳴如雷，脘腹痞滿，大便濡泄或寒甚則脘腹疼痛，肢厥吐逆，為感受風(fēng)寒濕邪，胃腸氣機(jī)逆亂所致。
二、嗅氣味
嗅氣味，是指嗅辨異常氣味，診察病情的方法。
嗅氣味包括嗅病體之氣（病人的口氣、分泌物、排泄物)和病室之氣。
（一)嗅病體之氣
1.口氣 正常人說話時(shí)，口中不會(huì)出現(xiàn)異味。若口氣臭穢為胃熱，或有齲齒，或口腔不潔。如酸臭氣味為內(nèi)有宿食，消化不良。若腐臭氣味，或兼有吐膿血者，為內(nèi)有潰腐膿瘡。
2.汗氣 病人身有汗氣，可知已曾出汗。汗有腥膻氣，為風(fēng)濕熱久蘊(yùn)于皮膚。汗出臭穢，可見瘟疫或暑熱火毒熾盛之證。
3.鼻臭 鼻出臭氣，濁涕不止，經(jīng)久不愈，為鼻淵。
4.身臭 身發(fā)腐臭之氣，腥味難聞，應(yīng)檢查病體是否有潰腐瘡瘍。
5.其它 咳吐濁痰膿血，有腥臭氣為肺癰。大便臭穢為腸中積熱；大便稀溏有腥氣屬寒。小便黃赤濁臭多是濕熱。矢氣酸臭多是宿食停滯。婦人經(jīng)帶有臭氣的為熱證，有腥氣的為寒證。
（二)嗅病室之氣
病室氣味是由病體本身或排出物散發(fā)而致。
嗅病室氣味，在臨床上可作為推斷病情和診斷特殊病證的參考，臨床須當(dāng)辨別。如瘟疫病臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿一室，說明病情重篤�；加袧⒏彲�，病室有腐臭氣味。臟腑敗壞，病屬危重，病室有尸臭氣味。失血患者，病室有血腥氣味。尿臊味(氨味)多見于水腫病晚期患者；爛蘋果樣氣味(酮體氣味)見于消渴病危重證候。
第三節(jié) 問 診
問診，是醫(yī)生對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的、有步驟地詢問，以了解病情的一種診察方法，在中醫(yī)四診中占有重要位置。
一、問診意義與方法
在臨床上與疾病相關(guān)的許多情況，如發(fā)病情況、病變過程、診療經(jīng)過、自覺癥狀等，只有通過問診才能獲得。尤其是在某些疾病的早期，尚未呈現(xiàn)客觀體征，僅有某些自覺癥狀時(shí)，醫(yī)者通過詳細(xì)詢問，可在診察疾病時(shí)抓住線索而不遺漏有價(jià)值的病情。
問診的方法，首先要抓住主訴，圍繞主訴進(jìn)行有系統(tǒng)、有層次地詢問。做到既突出重點(diǎn)，又全面系統(tǒng)。
為此，要求醫(yī)生首先要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和較高的自身素質(zhì)，又必須具有端正的服務(wù)態(tài)度和較強(qiáng)的責(zé)任心、同情心。對(duì)患者要和藹、耐心，必要時(shí)可以提示或啟發(fā)，但避免暗示和誘導(dǎo)；語言交流要通俗易懂，忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語；特別要注意患者的精神狀態(tài)和心理活動(dòng)。對(duì)危、急、重證患者，應(yīng)扼要詢問、迅速檢查、及時(shí)搶救，不能苛求問診的完整性而延誤救治的最佳時(shí)機(jī)。
二、問診內(nèi)容
問診的內(nèi)容主要包括問一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人生活史、家族史等。重點(diǎn)詢問現(xiàn)在癥狀，因?yàn)楝F(xiàn)在癥狀是對(duì)當(dāng)前疾病辨證診斷的主要依據(jù)。
（一)問一般情況
指詢問患者姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位等。
詢問一般情況，一是對(duì)患者的診治負(fù)責(zé)，便于聯(lián)系和隨訪；二是可獲得與疾病有關(guān)的資料，為某些地方病、職業(yè)病、流行病、老年病、男性病、婦科病、兒科病的診斷和治療提供依據(jù)。
（二)問主訴
主訴是指病人就診時(shí)所陳述的最感痛苦的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。主訴往往是當(dāng)前疾病的主要矛盾，據(jù)此可以初步估計(jì)疾病的范圍、類別及病勢(shì)輕重緩急，提供重要診察的線索。
在詢問時(shí)要求醫(yī)生一要抓準(zhǔn)，二要問清。因?yàn)榕R床病理現(xiàn)象比較繁雜，確定主訴必須精確，癥候表現(xiàn)一般不超過三個(gè)；而且需要將主訴特征，如部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等做詳細(xì)詢問。切忌將病名列為主訴內(nèi)容，如“感冒三天”，感冒是病名，此不成為主訴。
（三)問現(xiàn)病史
是指圍繞主訴詢問從起病到本次就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展和變化情況，以及診療的全過程。
1.起病情況 發(fā)病時(shí)間、原因或誘因、最初癥狀及處理情況等。
2.病變過程 從發(fā)病到就診時(shí)病情變化的主要情況，如癥狀的性質(zhì)、程度，何時(shí)好轉(zhuǎn)或加重，有何變化等。
3.診治經(jīng)過 此次就診前曾做過何種診斷何治療，效果及反應(yīng)如何。
4.現(xiàn)在癥狀 指目前的主要痛苦或不適，需重點(diǎn)而詳細(xì)詢問。
（四)問既往病史
既往病史主要包括病人平素身體健康狀況，以及過去患病情況。平素健康狀況可能與其現(xiàn)患疾病有一定的關(guān)系，故對(duì)分析判斷此現(xiàn)發(fā)疾病的病情有重要的參考價(jià)值。病人過去曾患何種疾病，是否接受過預(yù)防接種，有無藥物或其它物品的過敏史，做過何種手術(shù)等，都應(yīng)加以詢問，因?yàn)榧韧寄承┎“Y，可能與現(xiàn)患病癥有著密切關(guān)系。
(五)問個(gè)人生活史及家族史
包括患者的生活經(jīng)歷、飲食起居、婚姻生育、精神情志等情況，以及親屬和密切接觸者的健康狀況和患病情況等。以上信息對(duì)當(dāng)前病證的診斷和治療均有一定的參考價(jià)值。
三、問現(xiàn)在癥狀
問現(xiàn)在癥狀，是指對(duì)患者就診時(shí)感到痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問�，F(xiàn)在癥狀既是疾病的中心環(huán)節(jié)，又是問診的重點(diǎn)內(nèi)容，更是臨床診斷的主要依據(jù)。
主要包括問寒熱、汗出、疼痛、飲食、睡眠、二便及問婦人及小兒等情況。
(一)問寒熱
問寒熱，是詢問病人有無怕冷、發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，是辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰的重要依據(jù)。
怕冷有惡寒與畏寒之別。凡病人怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷仍不緩減者，稱為“惡寒”；若自覺身寒怕冷，經(jīng)加衣被或近火取暖，寒冷能緩解者，稱為“畏寒”。發(fā)熱，一般指體溫高于正常，或體溫正常而自覺全身或某一局部有發(fā)熱的感覺。
問寒熱時(shí)應(yīng)注意詢問寒熱的有無、發(fā)作時(shí)間、特征以及伴隨癥狀等。
1.惡寒發(fā)熱 指惡寒與發(fā)熱并見，多見于外感病初起階段，是診斷表證的重要依據(jù)。病理為邪正相爭(zhēng)，衛(wèi)陽被遏。其寒熱的程度多與感受邪氣的性質(zhì)及正氣的強(qiáng)弱有關(guān)。如惡寒重，發(fā)熱輕，無汗出，多為表寒證；發(fā)熱重，惡寒輕，多為表熱證；若發(fā)熱惡風(fēng)、有汗出者，為傷風(fēng)表證，也稱表虛證。
2.寒熱往來 指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，為半表半里證的主要特征。病理為邪正交爭(zhēng)，少陽樞機(jī)不利。其中寒熱往來發(fā)無定時(shí)者，多見少陽�。缓疅嵬鶃戆l(fā)有定時(shí)者多見瘧疾病。
3.但寒不熱 是指病人只感怕冷不覺發(fā)熱的癥狀，多屬里寒證。若新病惡寒、機(jī)體某部冷痛，脈沉遲有力，多屬實(shí)寒證；若久病體弱，畏寒肢冷，脈沉遲無力者，多屬虛寒證。
4.但熱不寒 是指病人只感發(fā)熱而惡熱，不覺怕冷的癥狀，多見于里熱證。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時(shí)間及特點(diǎn)之不同，又分以下幾種類型：
(1)壯熱：熱勢(shì)較高，且持續(xù)不減，不惡寒而反惡熱。（體溫多在39℃以上)，多見于里實(shí)熱證，為邪氣入里化熱，或陽熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。
(2)潮熱: 發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚。若見午后或夜間低熱，以五心煩熱為主，兼有盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，稱為“陰虛潮熱”，為陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生所致。若日晡（下午3—5點(diǎn))熱甚，伴腹脹便秘、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等癥，稱為“陽明潮熱”，為邪正相爭(zhēng)，腸熱腑實(shí)之證。若見午后發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，伴頭身困重，舌紅苔黃膩等癥，稱為“濕溫潮熱”，為濕遏熱伏。
(3)低熱: 熱勢(shì)較低(體溫一般不超過38℃)，或自覺發(fā)熱而體溫正常，多為虛熱證。常見于陰虛發(fā)熱或氣虛發(fā)熱，亦可見于小兒疰夏等。
表6-4 寒熱比較簡(jiǎn)表
| 寒 熱 類 型 | 臨床意義 | ||
| 惡寒發(fā)熱 | 惡寒 ＞ 發(fā)熱 | 表 寒 | 外感 表證 |
| 發(fā)熱 ＞惡寒 | 表 熱 | ||
| 惡 風(fēng) 發(fā) 熱 | 傷 風(fēng) | ||
| 寒熱往來 | 發(fā)無定時(shí) | 半表半里證 | |
| 發(fā)有定時(shí) | 瘧 疾 病 | ||
| 但寒不熱 只感怕冷不覺發(fā)熱 | 里 寒 證 | ||
| 但熱不寒 | 壯 熱 高熱持續(xù)不退 | 實(shí) 熱證 | 里 熱 證 |
| 潮 熱 | 陰虛潮熱 | 五心煩熱 | 內(nèi) 熱 證 |
| 陽明潮熱 | 日晡熱甚 | ||
| 濕溫潮熱 | 身熱不揚(yáng) | ||
| 低 熱 輕微發(fā)熱 | 虛 熱 證 |
(二)問汗
汗為陽氣蒸化津液經(jīng)玄府汗孔排出體外的代謝產(chǎn)物。汗液具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋潤(rùn)皮膚等作用。當(dāng)病邪侵?jǐn)_或正氣不足時(shí)，則會(huì)表現(xiàn)汗出異常。
詢問汗出的情況，可診察病邪的性質(zhì)、津液的盈虧及陰陽的盛衰等。問診時(shí)應(yīng)注意詢問汗出的有無、時(shí)間、部位及兼癥等。
1.表證辨汗 表證無汗，常見于外感寒邪所致的表實(shí)證；表證有汗，多見于外感風(fēng)邪所致的表虛證，或外感風(fēng)熱之表熱證。
2.里證辨汗
(1)自汗：經(jīng)常汗出不止，動(dòng)則尤甚。多屬氣虛或陽虛，衛(wèi)陽不能固表所致。
(2)盜汗：睡時(shí)汗出，醒則汗止。多屬陰液虧虛，虛火內(nèi)擾。
(3)絕汗：病情危重時(shí)見大汗不止，伴四肢厥冷，脈微欲絕等癥，為元?dú)鈱⒚撝：颉?/p>
(4)戰(zhàn)汗：當(dāng)病勢(shì)沉重之時(shí)，先見全身惡寒戰(zhàn)栗，而后汗出。反映邪正劇烈相爭(zhēng)，是病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如戰(zhàn)汗后，脈靜身涼者，多為正勝邪祛，病勢(shì)趨愈；若戰(zhàn)汗后，身熱煩躁不安、脈來急疾者，為邪勝正衰，預(yù)后多不良。
3.局部辨汗 機(jī)體局部汗出異常，應(yīng)結(jié)合汗出部位及相關(guān)兼癥，辨別疾病的寒熱虛實(shí)。
(1)頭汗：伴煩渴，苔黃，脈數(shù)者，為上焦邪熱郁蒸；伴脘悶納呆，頭身困重，舌苔黃膩者，為中焦?jié)駸�；伴肢冷，脈微者，為虛陽上越。
(2)半身汗：多見于風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻。
(3)手足汗：多見于陰虛內(nèi)熱或中焦?jié)駸帷?/p>
(三)問疼痛
疼痛是各種疾病過程中較為常見的癥狀之一,可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。其形成機(jī)理可概況為虛實(shí)兩方面。因于實(shí)者，多由外邪、痰濁、食積、瘀血等病邪阻滯氣血脈絡(luò)，“不通則痛”，即為實(shí)性疼痛；因于虛者，多由氣血陰陽虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，即所謂“不榮則痛”，而為虛性疼痛。
問診時(shí)應(yīng)注意詢問其程度、特征、部位、時(shí)間、喜惡及兼癥等，以辨別病之寒熱虛實(shí)屬性及病變所在臟腑經(jīng)絡(luò)部位。
1.一般規(guī)律
新病疼痛，痛勢(shì)劇烈，持續(xù)不減，痛而拒按者，多屬實(shí)證；久病疼痛，痛勢(shì)較輕，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按者，多屬虛證。痛而喜溫者多為寒證；痛而喜涼者多為熱證。
2.疼痛特征
(1)脹痛：疼痛且有脹感，多為氣滯所致。好發(fā)于胸脅、脘腹及頭面部。
(2)刺痛：疼痛如針刺刀扎，多為瘀血阻滯所致。好發(fā)于頭部及胸脅、脘腹部。
(3)冷痛：疼痛伴有寒冷感，得溫痛減，遇寒則加劇，多屬寒凝氣血不通。胸脅、脘腹部及肢體多見，有實(shí)寒、虛寒之分。
(4)灼痛：疼痛有灼熱感，喜涼惡熱，多為火熱之邪為患。胸脅、脘腹部多見，亦有實(shí)熱、虛熱之分。
(5)重痛：疼痛且有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致。多發(fā)生在頭部、腰部及四肢。
(6)絞痛：疼痛劇烈，如刀絞割，多為瘀血、結(jié)石、寒凝或蟲積住阻滯之證。常表現(xiàn)在胸脅、脘腹部。
(7)隱痛：疼痛較輕微，連綿不止，呈持續(xù)性。多因精血不足、筋脈失養(yǎng)或陽虛內(nèi)寒、機(jī)體失溫所致，常見于頭部及胸脅、脘腹部。
(8)走竄痛：痛處不固定。多為風(fēng)邪或氣滯所致。
(9)固定痛：痛處固定不移。多為寒凝或瘀血阻滯的特征。
3.疼痛部位
詢問疼痛部位，可辨病變之臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變部位。
(1)頭痛：頭痛連項(xiàng)者，病屬太陽經(jīng)；頭部?jī)蓚?cè)痛者，病屬少陽經(jīng)；前額部連眉棱骨痛者，病屬陽明經(jīng)；巔頂痛者，病屬厥陰經(jīng)；頭痛連齒者，病屬少陰經(jīng)。
另外，根據(jù)痛證的一般規(guī)律及頭痛的特征與兼癥，可辨別頭痛屬外感、還是內(nèi)傷，以及病性之寒熱虛實(shí)屬性。一般而言，外感頭痛多屬實(shí)證，內(nèi)傷頭痛虛證多見；頭痛喜涼惡熱者，屬熱證；頭痛喜暖惡寒者，屬寒證。
(2)胸痛：注意分辨胸痛的確切部位。如胸前“虛里”(左乳下心尖搏動(dòng)處)部位作痛，或痛徹臂內(nèi)者，病多在心；胸膺部位作痛者，病多在肺。胸痛兼發(fā)熱，咳喘，吐黃痰，多屬肺熱；胸痛憋悶，痛引肩背，為胸陽不振，痰濁內(nèi)阻；胸背徹痛，如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕者，為氣虛血瘀之胸痹疼痛，或?yàn)檎嫘耐�。胸脅脹痛走竄，太息易怒者，多為氣滯證；胸脅部刺痛，痛處固定不移者，多為血瘀證。
(3)脅痛：多是肝膽及其經(jīng)脈的病變。若脅肋脹痛者，多為肝膽氣滯；灼痛者，多為肝膽火旺或肝膽濕熱；刺痛者多為肝膽血瘀；隱痛者多屬肝腎陰血虧虛。
(4)腹痛：首先查明疼痛的確切部位，然后結(jié)合疼痛的特征及兼癥，辨別腹痛之病位及寒熱虛實(shí)屬性。
臍以上部位疼痛，為大腹痛，多屬脾胃病變；臍以下部位疼痛為小腹痛，多屬膀胱、大小腸及胞宮病變；小腹兩側(cè)疼痛，為少腹痛，多屬肝經(jīng)病變。腹部冷痛屬寒，灼痛為熱；脹痛多實(shí)，隱痛多虛。
(5)腰痛：慢性反復(fù)發(fā)作的腰部隱痛，多屬腎虛所致。由外邪侵襲或外傷所致的急性腰痛，多為實(shí)證，如腰扭傷、寒濕腰痛等。同時(shí)，腰痛也不能排除肌肉、骨關(guān)節(jié)方面的病變。
(6)背痛：背痛或肩背痛，多為風(fēng)寒或寒濕阻滯經(jīng)脈、督脈受傷所致。同時(shí)應(yīng)注意心肺、肝膽等臟腑及頸項(xiàng)、肩背等骨關(guān)節(jié)的病變。
(7)四肢痛：四肢關(guān)節(jié)疼痛，多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致，有行痹、著痹、痛痹和熱痹之分。若獨(dú)見足跟疼痛，甚者掣引腰背或脛膝酸痛者，多屬腎虛。
(四)問頭身胸腹
1.頭暈 病機(jī)較為復(fù)雜，應(yīng)注意詢問頭暈的特征并結(jié)合其伴隨癥狀，以鑒別疾病的不同屬性。臨床常見因肝膽火旺，氣火上逆；肝腎陰虛，肝陽上亢；心脾兩虛，氣血不榮；痰濕內(nèi)阻，清陽不升；腎精虧虛，髓海失充；瘀血阻滯，脈絡(luò)不通所致。
2.胸悶 胸部痞塞滿悶，多與心肺病證有關(guān)。多見心氣不足，心陽不振；心血瘀阻，心脈不通；痰濕內(nèi)阻，肺失宣降。
3.心悸 自覺心慌、心跳、悸動(dòng)不安，多為心神不寧所致。常因精神刺激、外邪入侵、內(nèi)生痰飲、水氣、瘀血阻絡(luò)而發(fā)。
心悸由驚而發(fā)，恐懼不安者，稱為“驚悸”；心跳劇烈，上致心胸，下致臍腹者，稱為“怔忡”。
驚悸和怔忡均屬心悸范疇，病理有實(shí)有虛。應(yīng)根據(jù)心悸的特點(diǎn)及兼癥來確定病證的虛實(shí)寒熱屬性。
4.脅脹 多見于肝膽及其經(jīng)脈的病變。常見于肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱等證。
5.脘痞 胃脘部脹悶不舒，或稱脘脹，多屬脾胃病變。常見于飲食傷胃、脾胃虛弱等證。
6.腹脹 多見于脾、胃、腸、肝膽等病變。臨床有虛實(shí)之分。虛者多為脾胃虛弱；實(shí)證多為飲食積滯、邪熱內(nèi)結(jié)、寒濕內(nèi)聚、肝郁乘脾等。
7.麻木 肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱不仁。多因氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰濕、瘀血阻絡(luò)，氣血失和所致。
8.耳鳴、耳聾 自覺耳內(nèi)鳴響，妨礙聽覺，稱為耳鳴；不同程度的聽力減退或聽覺喪失，稱為耳聾。多與肝、腎病變有關(guān)。暴鳴聲大或新病暴聾者為實(shí)性耳鳴、耳聾，常因肝膽火盛上壅于耳所致；漸鳴聲小或久病漸聾者為虛性耳鳴、耳聾，多由肝腎陰精虧虛、耳竅失養(yǎng)所致。
9.眼目癥狀
（1)目眩：視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟船，亦稱眼花。病理有虛實(shí)之分。若目眩兼面赤、頭脹、頭痛、頭重等，一般屬于實(shí)證，多由風(fēng)火上擾或痰濕上蒙所致；若目眩伴有神疲氣短、頭暈耳鳴者一般屬虛證，多由中氣不足，清陽不升或肝腎精虧，目竅失養(yǎng)所致。
（2)目痛：劇痛多實(shí)證，為風(fēng)火上攻或肝火上炎；痛微者多虛證，為陰虛火旺所致。
（3)目昏、雀目、歧視：視物昏暗、模糊不清；或白晝視力正常，黃昏視物不清；或視一物成二物，視覺下降者。病機(jī)基本相同，多因肝腎虧虛、精血不足、目睛失養(yǎng)而致。
(五)問飲食與口味
詢問飲食口味，可知脾胃強(qiáng)弱與津液盈虧，并可判斷疾病的寒熱虛實(shí)及病勢(shì)的進(jìn)退預(yù)后等。
1.口渴與飲水 可測(cè)知津液的盈虧及輸布狀況。
(1)口不渴：提示津液未傷，多見于寒證或濕證。
(2)口渴多飲：提示津液虧虛，若口渴飲冷，多見于實(shí)熱證；若口渴多飲、多食易饑、小便量多、體漸消瘦者，為消渴病的特征。
(3)渴不多飲：提示輕度傷津或津液輸布障礙�？诓簧蹩�，飲水量少，身熱夜甚者，屬溫病后期，為溫?zé)嵝皻馊胗跔I(yíng)陰；口干，但飲水量少，兼身熱不揚(yáng)者，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；渴喜熱飲、飲水量少或水入即吐者，多為水飲內(nèi)停；口干渴，但欲漱水不欲咽，伴肌膚甲錯(cuò)者，多為瘀血內(nèi)阻。
2.食欲與食量 根據(jù)食欲與食量的變化，可判斷脾胃功能的強(qiáng)弱及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
(1)食欲不振：亦稱納呆，多為脾胃功能失調(diào)。臨床有實(shí)有虛，實(shí)證多為食滯中焦、濕困脾胃、肝郁而致脾胃不和等；虛證多為脾胃氣虛或陽虛等。
(2)多食易饑：亦稱消谷善饑，為胃火亢盛，腐熟太過所致。若伴有便溏者，則為胃強(qiáng)脾弱。
(3)饑不欲食：為胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致。多伴有口咽干燥、舌紅少苔等癥。
(4)嘈 雜：指胃中空虛，似饑非饑，似痛非痛，熱辣不寧。多為肝胃不和、郁熱內(nèi)生，常伴有吞酸等癥。
(5)厭 食：多為飲食積滯，或?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)于肝膽脾胃。
(6)除 中：久病或重病之人，本毫無食欲，卻突然能食或暴食。提示脾胃之氣將絕，預(yù)后不佳。
(7)嗜食異物：多屬蟲積。
3.口味 口淡乏味，為脾胃氣虛或陽虛；口中泛酸，多是肝胃不和或肝胃蘊(yùn)熱；口味酸餿，多為食積；口苦多屬火熱證；口咸者為腎虛有寒。
(六)問睡眠
睡眠是人體適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，以維持機(jī)體陰陽之協(xié)調(diào)平衡的正常生理活動(dòng)。正常睡眠具有一定規(guī)律，與人體衛(wèi)氣循行、陰陽盛衰、氣血盈虧、心腎的功能有關(guān)。
在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則寤；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則寐。病理狀態(tài)下，機(jī)體陰陽失衡，則會(huì)導(dǎo)致睡眠異常，臨床表現(xiàn)為失眠與嗜睡兩種病態(tài)。
1.失眠 是指經(jīng)常不易入睡或睡而易醒難以復(fù)睡，或時(shí)時(shí)驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。即睡眠的時(shí)間不足、深度不夠、質(zhì)量不高，影響人們正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。臨床常見：
(1)心腎不交：特點(diǎn)是不易入睡，甚至徹夜不眠，兼有頭暈、心煩、腰酸、耳鳴等。此為陰虛火旺，心神失養(yǎng)、火擾神竅。
(2)心脾兩虛：特點(diǎn)是睡中易醒、醒后不易復(fù)睡，兼有納呆、神疲乏力、腹脹便溏等。此為氣血虧虛、神失所養(yǎng)。
(3)食滯胃腑：特點(diǎn)是輾轉(zhuǎn)反側(cè)，睡眠不安穩(wěn)，兼有不思飲食、脘腹脹滿、噯腐吞酸等。此為飲食積滯，郁熱上擾。即所謂“胃不和則臥不安”。
(4)膽郁痰擾：特點(diǎn)是驚悸不寐（時(shí)時(shí)驚醒)，兼有情緒抑郁或心煩易怒，脅肋脹滿或痛等。此為氣郁痰阻，郁熱上擾。
總之，失眠的主要病機(jī)為心神不寧。一者為陽熱內(nèi)盛，陽不入陰；再者為氣血陰液不足，心失所養(yǎng)。
2.嗜睡 亦稱多寐，指睡意較濃，不論晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，喚之能醒，醒后復(fù)睡。常常提示機(jī)體陰盛而陽不足。臨床常見：
(1)痰濕中阻：特點(diǎn)為困倦嗜睡，伴有頭身困重，苔膩，脈濡。病機(jī)為痰濕中阻，脾陽被困。
(2)脾胃氣虛：特點(diǎn)為食后困倦易睡，伴納呆、腹脹便溏，舌淡、脈緩弱。病機(jī)為脾氣虛弱，清陽不升。
(3)脾腎陽虛：特點(diǎn)為神疲嗜睡,精神萎靡，甚或“但欲寐”，伴見畏寒肢冷,脈沉細(xì)等。病機(jī)為陽衰陰盛。
(4)昏睡：多為溫?zé)峄鸲旧钊胄陌瑩p傷心神。特點(diǎn)為昏睡、譫語，兼見身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳、脈數(shù)等。
(七)問二便
詢問二便狀況，不僅可以了解消化功能和水液代謝情況，而且也是判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。小便異常多與膀胱、腎臟病變有關(guān)；大便異常多為大腸及中焦脾胃的病變所致。
問二便，應(yīng)注意詢問次數(shù)、便量、便色、便質(zhì)、便感的變化。
1.問小便
(1)小便頻數(shù)：新病尿頻、尿急、短赤者，多屬下焦?jié)駸幔痪貌∧蝾l、尿清、夜尿增多者，為下焦虛寒、腎氣不固。
(2)小便癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出，謂之癃；小便不通，點(diǎn)滴不出，謂之閉。實(shí)證癃閉多因濕熱下注，瘀血、結(jié)石阻滯而成；虛證癃閉多因氣虛或陽虛，腎之氣化不利所致。
(3)尿量增多：小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷者，多屬下焦虛寒；多飲、多食、多尿、消瘦者，屬消渴病。
(4)尿量減少：尿少，色黃，面紅身熱者，常為熱盛傷津；尿少、身腫者常見于水濕內(nèi)停。
(5)小便失禁、遺尿、尿后余瀝不盡：多為下元虧虛，腎氣不固、膀胱失約所致。
2.問大便
(1)便秘：指大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，排便困難。新病便秘，伴見腹痛或發(fā)熱者，多屬實(shí)證、熱證。久病、老人、產(chǎn)后便秘者，多屬津虧血少，或氣陰兩虛。
(2)泄瀉：指大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣。新病腹瀉，多為濕熱或寒濕下注；久病大便溏瀉，伴納呆腹脹者，多為脾虛濕盛；若久瀉不止，下利清谷，或完谷不化，甚者五更泄瀉，則多屬脾腎陽虛、水濕內(nèi)盛。
(3)里急后重、大便膿血：里急后重是指便前腹痛，急迫欲便，便時(shí)窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)的癥狀。為大腸濕毒壅盛，常見于痢疾病。
(4)排便不爽、溏結(jié)不調(diào)：排便不爽指排便不通暢，有澀滯難盡之感。溏結(jié)不調(diào)是指大便時(shí)干時(shí)稀。多為肝郁乘脾或大腸濕熱內(nèi)蘊(yùn)。
(5)滑瀉失禁：是指大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知。多為脾腎虛虧，肛門失約。
(6)完谷不化：指大便中含有較多未消化食物。新病多為食滯；久病為脾腎陽虛，腐熟無權(quán)。
(7)便 血：血色鮮紅為近血，多屬肛周病變；血色暗紅為遠(yuǎn)血，多屬脾胃病變。
(八)問經(jīng)帶
1.問月經(jīng) 月經(jīng)周期一般為28天左右，經(jīng)期3—7天，經(jīng)量適中，經(jīng)色正紅。問月經(jīng)應(yīng)注意了解周期、經(jīng)期、經(jīng)量、色質(zhì)等改變。
(1)月經(jīng)先期：指月經(jīng)周期提前7天以上者。若月經(jīng)先期，量多、色紅、質(zhì)稠，多屬血熱；月經(jīng)先期，量少色淡、質(zhì)稀、經(jīng)后腹痛者，多屬氣虛。
(2)月經(jīng)后期：指月經(jīng)周期錯(cuò)后7天以上者。若月經(jīng)后期，經(jīng)色暗紅或有血塊，或兼腹痛者，多屬氣滯血瘀或寒凝血瘀，胞宮絡(luò)阻；月經(jīng)后期，經(jīng)色淡紅、量少者，多屬血虛不足，胞宮失養(yǎng)。
(3)月經(jīng)先后無定期：指月經(jīng)周期提前錯(cuò)后不定、無規(guī)律。多見于肝郁氣滯或脾腎虛損。
(4)月經(jīng)量多：指經(jīng)量明顯增多而周期基本正常者。血熱者，量多、色紅、勢(shì)急；氣虛者，量多、色淡、勢(shì)緩。亦可見于血瘀證，表現(xiàn)為量多、色暗、兼夾血塊。
(5)月經(jīng)量少：指月經(jīng)周期基本正常，而經(jīng)量過少，甚或點(diǎn)滴即凈。多由血虛、腎虛，胞宮失養(yǎng)；或血瘀胞宮受阻所致。屬虛者，量少色淡；屬瘀者，量少色暗。
(6)閉經(jīng)：指女子年逾18周歲月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又中斷達(dá)3個(gè)月以上者(除外生理性閉經(jīng))。閉經(jīng)有虛實(shí)之分，虛者多因肝腎不足，氣血虛弱，血�？仗撍拢粚�(shí)者多由氣滯血瘀，痰濕阻滯胞宮而成。
(7)崩漏：指婦人不在行經(jīng)期間經(jīng)血淋漓不盡或大下不止，前者稱漏下或經(jīng)漏，后者稱崩中或經(jīng)崩。多因血熱、脾虛、腎虛或血瘀，沖任受損，不能約束經(jīng)血所致。血崩多實(shí)證，出血量多、色紅、病勢(shì)急；經(jīng)漏多虛證，出血量少、色淡、病勢(shì)徐。
(8)痛經(jīng)：指經(jīng)行腹痛，隨月經(jīng)周期性發(fā)作者，臨床有虛實(shí)之分。若小腹脹痛、經(jīng)行不暢、脈弦者，多為氣滯血瘀；小腹冷痛、經(jīng)暗量少、脈沉者，多為寒凝胞宮；小腹隱痛、經(jīng)后痛甚、腰膝酸痛、脈弱者，多屬肝腎虛虧、精血不充。
2.問帶下 帶下是指婦女陰道內(nèi)一種少量乳白色、無臭的分泌物，具有潤(rùn)滑陰道的作用。若帶下過多，淋漓不斷，或見色質(zhì)的改變，或有臭味，即為病理帶下。帶下量多色白、質(zhì)稀無味者，多屬脾腎虛寒、寒濕下注，稱為白帶；若帶下量多色黃、質(zhì)稠臭味明顯者，多屬濕熱下注，稱為黃帶；若帶下夾有膿血者，稱為赤白帶，多屬下焦?jié)穸净驄D科惡候。
(九)問小兒
兒科古稱“啞科”，不僅問診困難，而且也不一定準(zhǔn)確，故醫(yī)生應(yīng)主要詢問陪診者以獲得有關(guān)病情資料。問診時(shí)應(yīng)根據(jù)小兒的生理、病理特點(diǎn)，注意常見病、多發(fā)病的詢問。同時(shí)還要注意出生前后的情況。臨床中主要詢問以下內(nèi)容：
1.出生前后的情況 是否早產(chǎn)或難產(chǎn)，出生時(shí)的體質(zhì)狀況等以了解小兒先天稟賦情況；詢問出生后的喂養(yǎng)，以了解后天的營(yíng)養(yǎng)狀況及發(fā)育情況等。
2.預(yù)防接種史和傳染病史 預(yù)防接種可以幫助小兒建立后天免疫功能，以減少感染發(fā)病�；歼^某些傳染病，可獲得終身免疫，不會(huì)再患此病。有些病的發(fā)生與密切接觸有關(guān)，所以，詢問預(yù)防接種和傳染病史，對(duì)確定診斷有重要意義。
3.致病的原因 詢問現(xiàn)在癥狀時(shí)，尤應(yīng)注意問及易使小兒致病的原因，如發(fā)病時(shí)有無受驚嚇、傷食、受熱著涼等情況，做到辨明病因而審因論治。
第四節(jié) 切 診
切診，包括脈診和按診兩部分內(nèi)容。脈診是醫(yī)生用手指切按病人一定部位的動(dòng)脈搏動(dòng)，體察脈動(dòng)應(yīng)指的形象。以推測(cè)機(jī)體病理變化的診察方法。按診是醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人機(jī)體某些部位，以了解病情、診察疾病的方法。
一、脈 診
脈診，又稱切脈、號(hào)脈、把脈、按脈等,在中醫(yī)診法中占有重要的地位，通過脈診來診察病情是中醫(yī)學(xué)特色之一。
脈診歷史悠久，從古至今，涌現(xiàn)了大批著名醫(yī)家醫(yī)著。公元前五世紀(jì)，著名醫(yī)家扁鵲擅長(zhǎng)候脈診病，如《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“今天下之言脈者，由扁鵲也”。在《內(nèi)經(jīng)》中記載了“三部九候”等脈法；《難經(jīng)》弘揚(yáng)了“獨(dú)取寸口”候脈言病。東漢醫(yī)家張仲景確立了“平脈辨證”的原則。西晉王叔和著有《脈經(jīng)》，集漢以前脈學(xué)之大成，選取《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》以及張仲景、華佗有關(guān)論述，在具體闡明脈理的前提下，確定了二十四種脈象，是我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》擷取明代以前脈學(xué)精華，載脈二十七種，編成“七言訣”，附有“四言舉要”，易于誦習(xí)，方便掌握。后人在此基礎(chǔ)上發(fā)展、提高，特別是近年，結(jié)合脈圖、心功能、血液流變學(xué)等進(jìn)行研究，大大促進(jìn)了脈診的發(fā)展和現(xiàn)代化。
(一)脈象的形成及脈診的原理與臨床意義
脈象的形成可以概括為:心動(dòng)應(yīng)脈、脈動(dòng)應(yīng)指、指感形象，即是脈象。心與脈是形成脈象的主要臟器，氣與血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)。
脈象是脈動(dòng)應(yīng)指的一種形象，其產(chǎn)生主要與心臟的搏動(dòng)、心氣的盛衰、脈道的通利及氣血的盈虧直接相關(guān)。并需要各個(gè)臟腑的密切配合。其中，心起著主導(dǎo)作用，主血合脈。肺主氣朝百脈；肝主藏血，可以調(diào)節(jié)血脈中循行的血量；脾主統(tǒng)血，又為氣血之化源，約束管理著脈管中血?dú)獾倪\(yùn)行及血流量；腎主藏精，精可以化氣生血�？梢�，只有臟腑相互協(xié)作，氣血充盈，血脈才能得以暢通，貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，環(huán)周不休。
脈象可以客觀地反映機(jī)體臟腑組織的功能以及氣血、陰陽的盛衰等生理和病理信息，根據(jù)脈象的變化，以測(cè)知臟腑氣血病證的所在及其演變情況。
(二)診脈的部位
診脈歷史上曾經(jīng)有過多種方法�！端貑枴と烤藕蛘摗酚小叭烤藕蛟\法”的記載；《素問·五臟別論》提出“獨(dú)取寸口”可以診察全身狀況的觀點(diǎn)；《靈樞·終始》提出“人迎寸口相參合”的診法；漢代張仲景吸取人迎、寸口脈相比較的思路，在《傷寒雜病論》中常用“寸口、趺陽、太溪”三部來診察脈象。然而，《內(nèi)經(jīng)》“診脈獨(dú)取寸口”的理論，不僅方便易行，而且，經(jīng)《難經(jīng)》的闡發(fā)，到晉代王叔和的《脈經(jīng)》，理論上已趨完善，方法亦已成熟，故得到普遍推廣和運(yùn)用，一直沿用至今。
寸口又稱氣口，也稱脈口。指單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)形象，以推測(cè)人體生理病理狀況的一種診察方法。見圖6-6。
圖 6-6 寸口診脈法示意圖
(1)分部：寸口脈在手腕后一寸的部位，分寸、關(guān)、尺三部。通常以腕后高骨(橈骨莖突)為標(biāo)記，高骨內(nèi)側(cè)的部位為關(guān)位，關(guān)前腕端為寸位，關(guān)后肘端為尺位。兩手各有寸、關(guān)、尺三部，共為六部脈。寸、關(guān)、尺三部可分別施行浮、中、沉三候，三部共為九候，故寸口診法也稱三部九候法，與遍診法之三部九候名同而實(shí)異。
(2)分候臟腑：寸、關(guān)、尺分候臟腑的理論，歷代醫(yī)家說法不一，目前普遍認(rèn)為以下比較切合實(shí)際。見表6-7。
表6-7 寸口脈分候臟腑
| 寸 口 寸 關(guān) 尺 |
| 左 心 膻中 肝膽 腎 膀胱 小腸 右 肺 胸中 脾胃 腎 命門 大腸 |
(3) 診脈獨(dú)取寸口的原理：其一，寸口脈乃肺經(jīng)之動(dòng)脈，而肺主氣、朝百脈，全身氣血皆會(huì)聚于此，故診寸口脈可以了解全身臟腑氣血的變化；其二，足太陰脾經(jīng)與手太陰肺經(jīng)同屬太陰經(jīng)，二經(jīng)之氣相通，脾胃為氣血之化源、后天之根本，故氣血化源情況及宗氣之盛衰可以反應(yīng)于寸口脈；其三，寸口部位固定且脈位顯要，診脈方便、易行。
(三)診脈方法及注意事項(xiàng)
1.時(shí)間 “診法常以平旦”。是以清晨人未運(yùn)動(dòng)、未進(jìn)食。機(jī)體氣血和平，內(nèi)外環(huán)境安定，脈象能比較客觀地反映機(jī)體的生理病理狀況，然臨床也不必拘泥，只要在安靜狀態(tài)下體察脈象即可。
2.體位 正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，使寸口部充分伸展，氣血暢通，便于診察脈象。
3.指法 正確運(yùn)用指法可以獲取比較豐富而又準(zhǔn)確的病理信息。
（1)布指：醫(yī)患應(yīng)側(cè)向坐，醫(yī)者以左手診病人右手脈，以右手診病人左手脈。對(duì)成人切脈，用三指來定位，先以中指定關(guān)位，后用食指定寸位、無名指定尺位。布指的疏密程度要與患者手臂長(zhǎng)短相適應(yīng)。三指指端要平齊，手指略呈弓形，以觸覺較靈敏的部位指腹來接觸脈體。小兒由于寸口脈位較短，一般多用“一指定三關(guān)法”來診脈。
（2)運(yùn)指：切脈時(shí)運(yùn)用指力的輕重、挪移等方法來體察脈象，常用的指法有舉、尋、按、總按、單診等。舉法，是指醫(yī)者用較輕指力體察脈象，也稱“浮取”。按法，是指醫(yī)者用較重指力體察脈象，也稱“沉取”。尋法，是醫(yī)者以不輕不重的指力，左右推尋來體察脈象，也稱“中取”。 總按，即用三指同時(shí)診脈的方法，從總體上體察脈象。單診，用一指診察寸關(guān)尺的某一部脈象，以了解某個(gè)臟腑的功能狀況。
4.平息 要求醫(yī)者在診脈時(shí)保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，集中注意力。并以自己的呼吸計(jì)算病人的脈動(dòng)至數(shù)。正常人呼吸每分鐘16～18次，每次呼吸脈動(dòng)4次(間或5次)，脈搏次數(shù)一般為每分鐘72～80次。
5.五十動(dòng) 是指診脈的時(shí)間最少不應(yīng)少于“五十動(dòng)”，臨床以三分鐘為宜。一是有利于仔細(xì)辨別脈象有無節(jié)律的改變；同時(shí)初診和久按的指感有所不同，需要詳細(xì)體察，不可草率從事。
(四)構(gòu)成脈象要素
1.脈位 指脈動(dòng)顯現(xiàn)部位的淺深、長(zhǎng)短。脈位表淺為浮脈；脈位深沉為沉脈。脈動(dòng)范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長(zhǎng)脈；應(yīng)指不及三部者均稱為短脈。
2.脈數(shù) 指脈搏的頻率。一呼一吸為“一息”，一息脈來四、五至為平脈；一息六至為數(shù)脈；一息三至為遲脈。
3.脈形 脈道寬大的為大脈；狹小的為細(xì)脈。脈管繃緊為弦脈或?yàn)榫o脈；弛緩者多為緩脈等。
4.脈勢(shì) 指脈搏的強(qiáng)弱、流暢程度及均勻度。脈搏應(yīng)指有力為實(shí)脈；應(yīng)指無力為虛脈。脈搏流利圓滑者為滑脈；脈搏艱澀不流利者為澀脈。
掌握上述幾項(xiàng)主要因素，便能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，知常達(dá)變，逐步學(xué)會(huì)辨識(shí)各種脈象的形態(tài)特征。
(五)正常脈象
正常脈象又稱平脈、常脈，是健康人在生理狀態(tài)下反映的脈象，表示機(jī)體氣血充盈，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽平衡，精神安和。
1.基本形象 寸關(guān)尺三部皆有脈，不浮不沉，中取明顯；不快不慢，一息4～5至(相當(dāng)于72～80次/分)；不大不小，來去從容，和緩有力，節(jié)律均勻，尺部脈沉取不絕。
2.基本特點(diǎn) 有胃、有神、有根。“有胃”是指脈有胃氣，即脈來從容、和緩、軟滑；“有神”是指脈有神氣，即脈道充盛，脈來柔和有力，節(jié)律整齊；“有根”是指脈有根基，即尺脈沉取不絕，應(yīng)指有力。
3.生理變異 女性的脈象較男性勢(shì)弱，稍快而形細(xì)；老年人脈象多弦，年輕人脈象較大而有力，小兒脈象細(xì)軟且數(shù)；另有“四季平脈”，即春弦、夏洪、秋浮、冬沉。某些脈不見于寸口，由尺部斜向手背，稱為斜飛脈；也有脈搏出現(xiàn)在寸口的背側(cè)，稱為反關(guān)脈。
(六)病理脈象
疾病反映于脈象的變化，稱為病脈。在歷代脈學(xué)文獻(xiàn)中，病脈的種類及命名很不一致，但總的說來各種脈象都離不開位、數(shù)、形、勢(shì)等幾方面要素的變化和相兼。臨床常見病脈如下：
1.浮脈
脈象特征：輕取即得，重按稍減。即舉之有余，按之不足。
臨床意義：一般主表證，亦見于虛陽外越證。
脈理分析：外邪侵襲肌表，人體氣血趨向于表以御外邪，脈氣鼓動(dòng)于外，故脈象顯浮。外感風(fēng)寒，脈多浮緊；外感風(fēng)熱，脈多浮數(shù)。浮脈亦可見于陽氣虛衰，虛陽外越之病證，然脈勢(shì)必浮而無根。
相類脈象：
(1)散脈：浮大無根，應(yīng)指散漫，節(jié)律不齊�！吧⑺茥罨o定蹤”，為元?dú)夂纳�、病情危重之象�?/p>
(2)芤脈：浮大中空，如按蔥管。多為失血過多，津液大傷。
2.沉脈
脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得。即舉之不足，按之有余。
臨床意義：一般主里證，亦可見于正常人。
脈理分析：邪氣入于里，正氣被困，氣滯血阻，不能鼓搏脈氣于外；或氣血不足，無力鼓動(dòng)，故顯現(xiàn)部位較深。脈沉有力，屬于里實(shí)證；脈沉無力，屬里虛證。冬季或體格肥胖者，脈象亦偏沉。
相類脈象：
(1)伏脈：重按推筋著骨始可應(yīng)指，甚至伏而不現(xiàn)。常見于邪閉、厥證和痛極。
(2)牢脈：脈形沉、實(shí)、大、弦、長(zhǎng)，堅(jiān)牢不移�！袄巍闭撸罹佑趦�(nèi)，堅(jiān)固牢實(shí)之義。見于陰寒內(nèi)盛，疝氣癥積之實(shí)證。
3.遲脈
脈象特征：一息三至，脈來遲緩。
臨床意義：多主寒證，亦可見于邪熱結(jié)聚的里實(shí)證。
脈理分析：因寒邪凝滯，陽氣失于宣通，或陽氣虛弱，失于溫運(yùn)而致。遲而有力為實(shí)寒；遲而無力為虛寒。但胃腸邪熱壅盛，阻遏氣血之運(yùn)行，亦可見脈遲。運(yùn)動(dòng)員脈遲而和緩，屬生理性遲脈。
相類脈象：
緩脈：一息四至(約60次/分 ～ 72次/分)，脈來怠緩。多為脾虛氣血不足，脈管不充，且無力鼓動(dòng)，或?yàn)闈裥袄Ф羲�。若正常人，必和緩而有力�?/p>
4.數(shù)脈
脈象特征：一息六至(約90次/分以上)，脈流薄payment-defi.com疾。
臨床意義：多主熱證，亦可見于虛證。
脈理分析：邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速，故脈來急快。數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無力或細(xì)數(shù)者為虛熱。數(shù)脈還可見于氣血不足的虛證，尤其是人氣不足、心氣不足的病癥更為多見。
相類脈象：
疾脈：脈來急疾，一息七至以上(約140次～160次/分)。多見于陰液枯竭，虛陽外越，元?dú)庥撝C。
5.虛脈
脈象特征：三部脈舉之無力，按之空虛，應(yīng)指松軟，舉按皆無力。是一切無力脈的總稱。
臨床意義：主虛證，多為氣血兩虛。
脈理分析：氣不足則推動(dòng)無力，血不足則脈道失充。
相類脈象：
(1)微脈：極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無。為陰陽氣血虛衰之象。
(2)短脈：脈動(dòng)應(yīng)指范圍不滿寸關(guān)尺三部，多見于在寸部或關(guān)部，尺部常不顯。主氣虛或氣郁。
6.實(shí)脈
脈象特征：三部脈充盛有力，舉按皆然，為一切有力脈的總稱。
臨床意義：主實(shí)證。亦見于正常人。
脈理分析：邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道堅(jiān)滿。若久病出現(xiàn)實(shí)脈，則預(yù)后多不良。
上述浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)六種脈象，為病脈中之綱脈。對(duì)初學(xué)者而言，首先應(yīng)掌握六綱脈，能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。
7.洪脈
脈象特征：脈形寬大，充實(shí)有力，來盛去衰，呈波濤洶涌之勢(shì)。
臨床意義：主熱盛之證。
脈理分析：邪熱亢盛，正邪交爭(zhēng)，氣盛血涌，熱助血行，脈道擴(kuò)張。此外，夏令陽氣旺盛，脈象稍現(xiàn)洪大為生理變化。
相類脈象：
長(zhǎng)脈：脈動(dòng)應(yīng)指的范圍超過寸、關(guān)、尺三部。主陽證、熱證、實(shí)證。
8.細(xì)脈
脈象特征：脈細(xì)如線，力弱位深，按之不絕，應(yīng)指明顯。
臨床意義：主氣血虧虛，或?yàn)闈裥盀椴 ?/p>
脈理分析：陰血虧虛不能充盈脈道，氣虛則無力鼓動(dòng)血行；濕邪阻遏，壓抑脈道，氣血運(yùn)行不利。
相類脈象：
(1)濡脈：浮而細(xì)軟，應(yīng)指少力。輕手相得，重按不顯。主虛證或濕困。
(2)弱脈：沉細(xì)而軟，應(yīng)指無力。主陽氣虛衰或氣血俱虛。
9.滑脈
脈象特征：往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠。
臨床意義：主痰濕、食滯、實(shí)熱證。亦可見于常人。
脈理分析：邪氣內(nèi)盛，氣實(shí)血涌，邪正相搏，故脈見圓滑流利。若脈和緩而滑，為平人之脈，多見于青壯年或孕婦，是氣血充和之象。
相類脈象：
動(dòng)脈：見于關(guān)部，滑數(shù)有力，具有滑、數(shù)、短三種脈象的點(diǎn)。常見于驚恐、疼痛等證。
10.澀脈
脈象特征：形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。
臨床意義：主氣滯血瘀，痰食內(nèi)停，或傷精、失血等證。
脈理分析：氣滯血瘀或痰食停滯，血行痹阻，脈道不暢，脈必澀而有力；精血虛虧，脈道失充，脈多澀而無力或細(xì)澀。
11.弦脈
脈象特征：端直以長(zhǎng)，如按琴弦。
臨床意義：主肝膽病，諸痛，痰飲等。亦見于正常人。
脈理分析：諸邪內(nèi)蓄、七情不遂等，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈拘急，則脈氣緊張。若陰寒為病，脈多弦緊；痰飲內(nèi)蓄，脈多弦滑；肝病及腎，脈多弦細(xì)。春季平人脈象稍弦，老年健康人脈亦弦硬。
相類脈象：
(1)緊脈：脈來繃急有力，狀如牽繩轉(zhuǎn)索，按之左右彈指。多見于寒證，痛證、宿食內(nèi)停。
(2)革脈：浮而搏指，中空外堅(jiān)，如按鼓皮。多見于精血大傷。
12.結(jié)脈
脈象特征：脈率較緩慢，且有不規(guī)則的歇止。
臨床意義：主陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀等證。
脈理分析：陰寒偏盛則脈氣凝滯，故脈率緩慢；氣、血、痰、食等停滯，脈氣阻滯而失于宣暢，故脈來遲滯而時(shí)有一止。
相類脈象：
(1)代脈：脈來遲緩，且有規(guī)律性的歇止，良久復(fù)來。一般主臟氣衰微，驚恐、跌仆損傷等證。
(2)促脈: 脈率急促，間有不規(guī)則的歇止。主陽盛實(shí)熱、氣血痰濕停滯。
促、結(jié)、代三脈在病脈中具有一定的特殊性，多見于心臟功能性或器質(zhì)性病變。
表6-8 促結(jié)代三脈的異同
| 共 同 點(diǎn) 區(qū) 別 主 證 |
| 促脈 脈來急促 間有不規(guī)律的歇止 多主陽盛之證 結(jié)脈 有歇止 脈來緩慢 間有不規(guī)律的歇止 多主陰盛氣結(jié) 代脈 脈來遲緩 間有規(guī)律性的歇止 多主臟氣衰微 |
以上是臨床常見的二十八種病脈。在這些脈象中，將特征相似的脈象進(jìn)行歸類，一般可以六綱脈來劃分為六大類。在同類脈象的比較中，識(shí)別共性與個(gè)性，可以進(jìn)一步加深理解和記憶。
浮脈類：浮脈、洪脈、濡脈、散脈、芤脈、革脈。
沉類脈：沉脈、伏脈、牢脈、弱脈。
遲類脈：遲脈、緩脈、澀脈、結(jié)脈。
數(shù)類脈：數(shù)脈、疾脈、促脈、動(dòng)脈。
虛類脈：虛脈、微脈、細(xì)脈、代脈、短脈。
實(shí)類脈：實(shí)脈、長(zhǎng)脈、滑脈、弦脈、緊脈。
應(yīng)重點(diǎn)掌握浮、沉，遲、數(shù)，虛、實(shí)，滑、澀、洪、細(xì)、弦、結(jié)十二種臨床常見病脈。
（七)相兼脈
疾病往往是比較復(fù)雜的過程，可以由多種因素相兼而發(fā)病，且在病理過程中，邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì)會(huì)不斷地發(fā)生變化，病變的部位和性質(zhì)等亦會(huì)隨之發(fā)生改變。因此，病人的脈象不可能完全是單一的，經(jīng)常是兩種或兩種以上脈象相兼出現(xiàn)，這就構(gòu)成了相兼脈。只要不是性質(zhì)完全相反的脈，一般均可相兼出現(xiàn)，這些相兼脈象的主病，往往就是各種單一脈象主病的綜合。臨床常見的相兼脈及其主病列舉如下：
浮緊脈：主表寒證，或風(fēng)寒痹痛。
浮緩脈：主傷風(fēng)表證。
浮數(shù)脈：主表熱證。
浮滑脈：主表證夾痰。
沉遲脈：主里寒證。
沉弦脈：主肝郁氣滯，或水飲內(nèi)停。
沉澀脈：主血瘀，陽虛而寒凝者。
沉緩脈：主脾腎陽虛，水濕停留。 ：
沉細(xì)數(shù)脈：主陰虛內(nèi)熱或血虛。
弦緊脈：主寒證、痛證。
弦數(shù)脈：主肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。
滑數(shù)脈：主痰火、食積化熱、濕熱等。
弦細(xì)脈：主肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛。
(八)脈診的臨床意義
脈診是中醫(yī)臨床不可缺少的診察步驟和診察內(nèi)容。脈象能客觀地反映傳遞機(jī)體各部分的生理、病理信息，是揣測(cè)體內(nèi)功能變化的窗口，可為診斷病證提供重要依據(jù)。脈診意義可概括為：
1.辨別病證部位 如浮脈主表證、沉脈主里證。
2.判斷病證性質(zhì) 如遲脈主寒證、數(shù)脈主熱證。
3.分辨邪正盛衰 如虛脈主虛證、實(shí)脈主實(shí)證。
4.推斷病情進(jìn)退 如久病而脈來和緩、脈力增強(qiáng)，是病退向愈之兆；若高熱證病汗出過后，熱退身涼，而脈反急促，神情煩躁者為病進(jìn)。
二、按 診
按診，是醫(yī)生用手觸按病人體表一定的部位，來測(cè)知局部冷熱、潤(rùn)燥、腫脹、軟硬、壓痛、腫塊等情況，從而為辨證論治提供信息資料的診察方法，是切診的重要組成部分。
按診時(shí)醫(yī)生要舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，盡量讓病人保持輕松的狀態(tài)；手法與體位應(yīng)相協(xié)調(diào)，并囑咐病人配合診察，同時(shí)注意觀察其不適反應(yīng)；手法應(yīng)得當(dāng)，由輕到重，由淺入深。避免冷天冷手或用力失當(dāng)，以免診察效果失真。
按診手法包括觸、摸、按壓和叩四種。分別由輕到重，由表及里。所謂觸，是指輕觸肌膚,以了解肌膚涼熱、潤(rùn)燥、出汗等情況；摸，是指觸摸局部,探明腫脹范圍及特征，或摸清腫物大小、形態(tài)、質(zhì)地等；按，是指按壓胸腹部,以測(cè)有無腫塊、壓痛等；叩，分為直接叩和間接叩兩種,了解胸腹部及后背部的病性及病變程度等。
按診內(nèi)容主要包括：按肌膚、按手足、按胸腹、按腧穴四部分。
(一)按肌膚
1.診肌膚之冷暖 可辨病性之寒熱。肌膚灼熱，多為陽證、熱證；肌膚清冷，多為陰證、寒證。
2.診肌膚之潤(rùn)燥 可辨氣血津液的盈虧及出汗與否。肌膚濕潤(rùn)者，為汗出或津液未傷；肌膚干燥者，為無汗出或津液已傷。
3.診肌膚之腫脹 可辨別水腫和氣腫。肌膚腫脹，按之凹陷，隨手即起者，多為氣脹；不能即起者多為水腫。
4.診局部之疼痛 可辨疾病的虛實(shí)�；继庡浵舶凑叨嗵撟C；硬痛拒按多實(shí)證。
5.診肌膚之瘡瘍 可判斷證之陰陽寒熱。局部瘡瘍，腫硬不熱者多屬寒證；腫痛灼手多屬熱證；平塌漫腫者多虛證；緊束隆起者多實(shí)證；患處堅(jiān)硬多為無膿；邊硬頂軟者已成膿。
(二)按手足
按診手足，主要診察其涼溫，以測(cè)陽氣的盛衰及病位、病勢(shì)等。如手足俱冷者，為陽虛或陰盛之證；手足俱熱者，為陰虛或陽盛之證；手足背熱甚于手足心，多屬外感發(fā)熱；手足心熱甚于手足背，多屬內(nèi)傷發(fā)熱。若是熱證，手足熱者多為順證，反之則多為逆證。
(三)按胸腹
圖6—9 1.心下2.胃脘3.大腹4.小腹5.少腹
6.脅肋7.虛里8.左胸、右胸9.胸鷹
1.診察胸部 主要了解心、肺、虛里等情況。若前胸高突呈桶狀，多為肺脹病或氣胸；按之胸脅脹痛，叩之音實(shí)者，多屬飲停胸脅或痰熱蘊(yùn)肺；局部青紫、腫脹拒按，為胸部外傷。
2.診察虛里 主要了解宗氣的盛衰。虛里位于左乳下心尖搏動(dòng)處。正常情況下，按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，節(jié)律清晰一致，一息四～五至。若宗氣內(nèi)虛，則按之動(dòng)微而不顯；宗氣外泄則虛里按之動(dòng)而應(yīng)衣，急數(shù)而時(shí)有一止；若虛里按之彈手,洪大而散或絕而不應(yīng)者，屬病危之候。6-10
表6-10 虛里異常變化及臨床意義
| 部 位 特 征 臨床意義 | |
| 虛里 | 按之動(dòng)微而不顯 宗氣不足 按之動(dòng)而遲弱 心陽不足 按之搏動(dòng)數(shù)急,時(shí)一止 宗氣外泄 按之搏動(dòng)散漫而數(shù)者 心肺氣絕 按之彈手或絕而不應(yīng) 心氣衰竭 |
3.按脅部診 主要了解肝膽及其經(jīng)脈的病變。按診時(shí)應(yīng)注意是否有壓痛、腫塊及質(zhì)地軟硬、大小、形態(tài)等。若兩脅脹痛,痛處按此連彼,或痛引少腹,為肝氣郁結(jié)；脅下腫塊，刺痛拒按，為氣滯血瘀；脅痛喜按，按之空虛，多屬虛證；脅下腫脹，或腫痛不可按，為肝癰；脅下腫塊，凹凸不平，腫硬且壓痛明顯者，應(yīng)注意排除肝癌。
4.按診腹部 主要了解涼熱、軟硬、脹滿、疼痛、壓痛、腫塊等，以推斷病變之寒熱虛實(shí)或?yàn)闅鉁龅葘傩浴?/p>
(1)察溫度：腹部按之肌膚涼而喜溫喜按者多屬寒證、虛證；腹部按之肌膚灼熱而喜涼拒按者，多屬熱證、實(shí)證。
(2)察緊張度：腹壁柔軟，緊張度低，觸之松軟無力，多為虛證；腹壁板硬，緊張度高觸之充實(shí)有力，多為實(shí)證。
(3)察痞滿：按之柔軟，無壓痛者多屬虛證；脘腹痞滿, 按之抵抗，有壓痛者多屬實(shí)證。若脹滿持續(xù)不減，按之疼痛,叩之聲濁，屬實(shí)滿 (宿食、水飲、燥屎等內(nèi)停)；若脹滿時(shí)減,可按可揉，叩之聲空，屬虛滿 (脾、胃、腸氣虛)。
(4)診疼痛：腹痛喜按, 按之痛減，多屬脾胃氣虛；腹痛拒按, 按之痛甚，多屬胃腸實(shí)證。左少腹疼痛，壓痛明顯者多為宿糞內(nèi)結(jié)；右少腹疼痛，壓痛反跳痛者多為腸癰。
(5)辨臌脹：腹部脹大如臌,青筋暴露，稱為臌脹。按之如囊裹水者，為水臌；以手叩擊如擊鼓之膨膨然者，為氣臌；在腹腔低處叩擊于濁音者，為血臌。
(6)辨積聚：若屬積證，則腹中腫塊,固定不移,痛有定處,按之有形。病多在血分,屬血瘀，也稱癥；若是聚證,則腹中腫塊,聚散不定,痛無定處，按之無形。病多在氣分,屬氣滯，也稱瘕。
(四) 按腧穴
腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣轉(zhuǎn)輸之處，是內(nèi)臟病變反映于體表的反應(yīng)點(diǎn)。按腧穴要注意發(fā)現(xiàn)穴位上是否有結(jié)節(jié)或條索狀物，可以為診斷某些臟腑疾病提供依據(jù)。
診斷臟腑病變的常用腧穴有：
肺病——肺俞、中府、太淵
心病——巨闕、膻中、大陵
肝病——肝俞、期門、太沖
脾病——脾俞、章門、太白
腎病——?dú)夂�、太�?/p>
膽病——膽俞、日月
胃病——胃俞、足三里
大腸病——大腸俞、天樞
小腸病——關(guān)元
膀胱病——中級(jí)
