內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱(試行)
供五年制臨床、兒科、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)用
前 言
內(nèi)科學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展產(chǎn)生重要影響的臨床醫(yī)學(xué),它既有自身的理論體系,又與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)密切相關(guān),也是其它臨床學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。其任務(wù)是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握內(nèi)科常見(jiàn)病的病因,發(fā)病原理、臨床表現(xiàn),診斷和防治的理論知識(shí)技能,為從事臨床內(nèi)科工作奠定基礎(chǔ),并為學(xué)習(xí)其它臨床各科提供理論和實(shí)踐依據(jù),為培養(yǎng)正確的臨床思維方法和工作方法奠定基礎(chǔ)。
通過(guò)內(nèi)科學(xué)教學(xué)學(xué)習(xí)要求達(dá)到:
(1)掌握下列疾病的病因,發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),診斷、鑒別診斷及防治:急慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,支氣管哮喘,肺炎,肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎、呼吸衰竭,風(fēng)濕性心臟瓣膜病,高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,常見(jiàn)心率失常,心動(dòng)功能不全,消化性潰瘍、肝硬化,原發(fā)性肝癌,肝性腦病,腎小球疾病、腎盂腎炎,慢性腎功能不全,貧血、出血性疾病、播散性血管內(nèi)凝血,白血病,甲狀腺疾病、腎上腺皮質(zhì)疾病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,急性中毒。
(2)掌握下列疾病的臨床表現(xiàn),診斷防治, 熟悉病因,了解發(fā)病原理。包括肺膿腫、肺癌、氣胸、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、心肌疾病、胃炎、上消化道大出血、急性胰腺炎、炎癥性腸病、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,白細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏、淋巴瘸、惡性組織細(xì)胞病、垂體疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
(3)掌握下列疾病妁診斷要點(diǎn),熟悉臨床表現(xiàn),了解病因,發(fā)病原理。包括胸腔積液、梅毒性心臟病,胃癌,血友病,腎小管及腎間質(zhì)疾病,中暑。
內(nèi)科學(xué)教學(xué)全過(guò)程中,貫徹循序漸進(jìn),由淺入深,注意啟發(fā)式教學(xué),理論聯(lián)系實(shí)際,鼓厲學(xué)生自學(xué)和討論,培養(yǎng)分析問(wèn),題和解決問(wèn)題的能力,和對(duì)病人負(fù)責(zé)、嚴(yán)肅科學(xué)求實(shí)的醫(yī)療作風(fēng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),內(nèi)科學(xué)教學(xué)分兩個(gè)階段,第一階段即第四學(xué)年進(jìn)行系統(tǒng)課堂講課及臨床見(jiàn)習(xí),總學(xué)時(shí)216,講課與見(jiàn)習(xí)比例約為1:1。第五學(xué)年為內(nèi)科畢業(yè)實(shí)習(xí),擬12周。兒科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)總學(xué)時(shí)分別為126、 162手口144學(xué)時(shí)。
理論課學(xué)時(shí)分配
內(nèi) 容 | 學(xué) 時(shí) |
緒論 | 1 |
呼吸系統(tǒng)疾病 | 21 |
總論 | 1 |
支氣管哮喘 | 2 |
慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫 | 2 |
2 | |
肺炎 | 3 |
肺膿腫 | 1 |
支氣管肺癌 | 2 |
肺結(jié)核 | 4 |
胸膜炎 | 2 |
呼吸衰竭 | 2 |
循環(huán)系統(tǒng)疾病 | 21 |
風(fēng)濕性心臟瓣膜病 | 2 |
2 | |
動(dòng)脈硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 4 |
1 | |
感染性心內(nèi)膜炎 | 1 |
心肌疾病與心肌炎 | 3 |
常見(jiàn)心律失常 | 4 |
心臟功能不全 | 4 |
消化系統(tǒng)疾病 | 18 |
胃炎 | 2 |
消化性潰瘍 | 2 |
肝硬化 | 4 |
2 | |
肝性昏迷 | 2 |
急性胰腺炎 | 2 |
腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 | 2 |
2 | |
泌尿系統(tǒng)疾病學(xué)時(shí) | 8 |
總論 | 1 |
腎小球疾病 | 2 |
腎盂腎炎 | 2 |
慢性腎功能不全 | 2 |
1 | |
造血系統(tǒng)疾病 | 15 |
學(xué)時(shí)貧血概述 | 2 |
1 | |
1 | |
2 | |
出血性疾病概述 | 2 |
原發(fā)性血小板減少性紫斑 | 1 |
白血病 | 4 |
淋巴瘤 | 2 |
內(nèi)分泌及代謝疾病 | 15 |
總論 | 2 |
1 | |
3 | |
2 | |
糖尿病 | 3 |
水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常 | 4 |
結(jié)締組織疾病與關(guān)節(jié)病 | 4 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2 |
2 | |
理化因素所致疾病 | 5 |
中毒總結(jié) | 2 |
1 | |
中暑 | 1 |
1 | |
合 計(jì) | 108 |
理論課內(nèi)容與要求
第一篇 呼吸系統(tǒng)疾病
第一章 總 論
目的要求
熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能點(diǎn)及其與疾病的關(guān)系,明確吸煙的危害。了解呼吸系統(tǒng)疾病增加的主要相關(guān)因素,常用診斷方法;近年來(lái)主要防治進(jìn)展及尚待解決的問(wèn)題。
內(nèi)容
1.呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能點(diǎn)及其與疾病的關(guān)系
2.影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素:大氣污染和吸煙的危害、吸入變應(yīng)原增加、呼吸系統(tǒng)感染的病原學(xué)特點(diǎn)、社會(huì)人口老齡化
3.常用診斷方法
⑴病史和癥狀
⑵各種常見(jiàn)肺部體征的意義、肺外體征如副癌綜合征
⑶實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,包括血液檢查、抗原檢查、痰液檢查、影像學(xué)檢查、支氣管鏡,放射性核素掃描、肺功能、血?dú)夥治鲆约案鞣N方式的活檢等
4.近年來(lái)主要防治進(jìn)展及尚待解決的問(wèn)題
5.近年來(lái)主要防治進(jìn)展及尚待解決的問(wèn)題
第二章 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病
第一節(jié) 慢性支氣管炎
目的要求
掌握本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及治療方法,熟悉本病的定義、病因及危害性,了解小氣道、慢性阻塞性肺病的概念。
內(nèi)容
1.定義
慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息為特征。
2.病因
吸煙、感染因素、理化因素、氣候、過(guò)敏因素、呼吸道局部防御和免疫功能低下、自主神經(jīng)功能失調(diào)。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月,連續(xù)兩年或以上,并排除其他心肺疾病所致的慢性咳嗽,即可作出診斷。
4.臨床分型:?jiǎn)渭冃、喘息?/p>
5.分期:急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期
6.治療
(1)急性發(fā)作期的治療:控制感染、祛痰與鎮(zhèn)咳、解痙平喘
(2)緩解期的治療:治療目的在于改善呼吸功能?蛇M(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。并避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。
7.預(yù)后
慢支如無(wú)并癥,預(yù)后良好。如病因持續(xù)存在,遷延不愈,或反復(fù)發(fā)作,容易并發(fā)阻塞性肺氣腫,甚至肺心病而危及生命。
第二節(jié) 阻塞性肺氣腫
目的要求
掌握阻塞性肺氣腫的定義、診斷和治療方法,熟悉阻塞性肺氣腫的病因、發(fā)病機(jī)理及病理生理特點(diǎn),了解臨床分型及預(yù)后。
內(nèi)容
1.定義:肺氣腫是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度膨脹,同時(shí)伴有氣道壁的破壞。阻塞性肺氣腫是慢性支氣管炎等原因引起的細(xì)支氣管狹窄,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端呈肺氣腫樣改變,臨床以逐漸加重的呼吸困難為特征。
2.阻塞性肺氣腫的病因和發(fā)病機(jī)制:一般認(rèn)為是多因素協(xié)同作用形成。其發(fā)生機(jī)制可歸納如下①慢性支氣管炎使細(xì)支氣管管腔狹窄,形成不完全阻塞;慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨,失去支架作用,致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小,氣體陷閉,使肺泡過(guò)度充氣,殘氣量增加;②反復(fù)氣道慢性炎癥,使蛋白酶釋放增加,損害肺組織和肺泡壁,形成肺大泡和肺氣腫;③肺泡壁毛細(xì)血管受壓,肺組織供血減少致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙,而使肺泡壁彈性減退;④彈性蛋白及其抑制因子失衡,吸煙、慢性炎癥等因素可使中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白增加,α1-抗胰蛋白酶的活性降低,導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解,引起肺氣腫。先天性遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏也可誘發(fā)肺氣腫,但國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)。
3.病理和病理生理特點(diǎn)
(1) 阻塞性肺氣腫按累及小葉部位,分為小葉中央型、全小葉型、混合型
(2)呼吸功能變化除氣流阻塞外,殘氣量增加,通氣血流比例失調(diào);毛細(xì)血管床損害,彌散面積減少使換氣功能障礙,最后出現(xiàn)呼吸衰竭。
4.臨床表現(xiàn):癥狀、體征。
5.臨床分型:氣腫型、支氣管炎型、混合型。
6.并發(fā)癥:肺源性心臟病、肺部感染,自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。
7.診斷
根據(jù)長(zhǎng)期吸煙史、慢支的病史或逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫的體征,X線檢查顯示肺氣腫征象,肺功能檢查有阻塞性通氣功能障礙Rv/TLC>40%,可作出診斷。
8.治療
⑴發(fā)作期:以控制感染為重點(diǎn),選藥應(yīng)有針對(duì)性,輔于對(duì)癥治療,如止咳祛痰,解痙等。
⑵緩解期:呼吸肌功能鍛煉、家庭氧療、康復(fù)治療、手術(shù)治療。
第三節(jié) 慢性肺源性心臟病
目的要求
掌握慢性肺源性心臟病緩解期及急性加重期臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)、診斷方法,掌握慢性肺源性心臟病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。熟悉慢性肺心病肺動(dòng)脈高壓的病因、并發(fā)癥、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的原理。了解慢性肺心病肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病原理、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的原理。
內(nèi)容
1.病因及發(fā)病機(jī)制:①支氣管、肺疾病的疾。虎谛乩\(yùn)動(dòng)障礙性疾。虎鄯窝芗膊〉纫蛩貙(dǎo)致缺氧、高碳酸血癥、細(xì)胞因子等使肺血管收縮、痙攣;肺泡毛細(xì)血管床減損;血容量增多和血液黏稠度增加;最終引起肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。
2.臨床表現(xiàn):①肺、心功能代償期(包括緩解期)此期主要是慢阻肺的表現(xiàn)。②肺、心功能失代償期(包括急性加重期)本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主,有或無(wú)心力衰竭,心力衰竭以右心衰竭為主。
3.并發(fā)癥:①肺性腦;②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂;③心律失常;④休克;⑤消化道出血;⑥彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。
4.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:①X線檢查;②心電圖檢查;③心電向量圖檢查;④超聲心動(dòng)圖檢查;⑤肺阻抗血流圖及其微分圖檢查;⑥血?dú)夥治龅取?/p>
5.診斷:根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查均可做出診斷。
6.治療:①急性加重期,a.控制感染;b.通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留;c.控制心力衰竭;d.控制心律失常;e.加強(qiáng)護(hù)理工作。②緩解期,增強(qiáng)病人的免疫功能,去除誘發(fā)因素,減少或避免急性加重期的發(fā)生。
第三章 支氣管哮喘
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則,熟悉本病的發(fā)病原理,特別是氣道炎癥學(xué)說(shuō),了解本病的病理、臨床分型、病因;了解哮喘患者的管理和教育。
內(nèi)容
1.定義
支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、胸悶或咳嗽,可逆性氣流受限,可自行緩解或治療緩解。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道重建,成為阻塞性肺氣腫。
2.病因和發(fā)病機(jī)理
(1)速發(fā)性哮喘反應(yīng)(IAR)
(2)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(LAR):
3.臨床表現(xiàn)
(1)外源性哮喘:常在童年、青少年時(shí)發(fā)病,多有過(guò)敏史和家族史,有明顯的季節(jié)性。發(fā)病前多有鼻癢等黏膜過(guò)敏的先兆,繼之出現(xiàn)喘息、呼吸困難。哮喘停止后恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。
(2)內(nèi)源性哮喘:常在成年人發(fā)病,多因呼吸道感染而誘發(fā),無(wú)明顯季節(jié)性,可常年發(fā)作。先有呼吸道感染癥狀,繼而出現(xiàn)哮喘。持續(xù)較久,常有呼吸道感染的癥狀和體征。
(3)發(fā)作時(shí)病情分級(jí):
輕度:活動(dòng)時(shí)有氣短,呼氣未聞及哮鳴音,PEF>預(yù)計(jì)值70%。
中度:稍微活動(dòng)時(shí)有氣短,兩肺聞及響亮哮鳴音,PEF>預(yù)汁值50%,PaO2降低(>8.0kPa)。
重度:靜息時(shí)有氣短,煩躁,大汗,呼吸>30次/分,兩肺聞及廣泛哮鳴音。脈搏>120次/分,常有奇脈。Pa02<8.0kPa,PaC02>6.7kPa。
危重:氣急不能說(shuō)話,意識(shí)模糊,胸腹部矛盾呼吸,哮鳴音常減弱或消失。
4.診斷依據(jù)
(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。其發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌散性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。
(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
(4)排除其他疾病所引起喘息、呼吸困難。
(5)對(duì)不典型哮喘,應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:①吸入β2激動(dòng)劑后FEVI增加15%以上;②PEF變異率≥20%;③支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。
5.鑒別診斷:心源性哮喘;喘息型慢性支氣管炎;支氣管肺癌。
6.哮喘的治療原則
(1)氧療:一般給予鼻導(dǎo)管吸氧,流量2~3min,使PaO2>kPa,無(wú)效者可面罩通氣;
(2)抗炎藥:糖皮質(zhì)激素、色苷酸鈉
(3)支氣管舒張藥:β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿藥
(4)其它:H1受體拮抗劑、酮替芬、白三烯調(diào)節(jié)劑等
(5)控制感染;
(6)糾正水電解質(zhì)紊亂;
(7)機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用。
具體講述中可按病情的不同程度選擇合適的治療方案。
7.哮喘患者的教育和管理
第四章 呼 吸 衰 竭
目的要求
掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則,熟悉呼吸衰竭時(shí)的血?dú)夥治龈淖、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義,了解呼吸衰竭的病因、發(fā)病原理和病理生理改變。
內(nèi)容
呼吸衰竭的定義:是由各種原因引起的肺通氣和(或)肺換氣功能嚴(yán)重障礙,以致不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,人而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓下,于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排血量降低等情況后,動(dòng)脈血氧分壓低于8kPa,或伴有二氧化碳分壓高于6.7kPa,即為呼吸衰竭。本節(jié)重點(diǎn)介紹慢性呼衰。急性呼衰以成人型呼吸窘迫綜合征為代表作簡(jiǎn)要介紹。
1.分類
(1)按動(dòng)脈血?dú)夥治龊羲タ煞譃閮煞N類型。Ⅰ型呼衰:缺氧不伴二氧化碳潴留;Ⅱ型呼衰:缺氧伴有二氧化碳潴留。
(2)按病變部位可分為:中樞性和周圍性。
(3)按病程可分為:急性和慢性。
2.病因:支氣管、肺、胸疾病(呼吸器官性病衰)、中樞神經(jīng)疾病和中毒(中樞性呼衰)、神經(jīng)肌肉疾。ê粑o(wú)力性呼衰)、成人型呼吸窘迫綜合征是由多種重癥疾病所致的急性呼衰。
3.發(fā)病機(jī)理和病理生理:①通氣不足:氣道阻塞、呼吸中樞抑制、呼吸肌功能不全等各種原因?qū)е路闻萃鉁p少,使肺泡和動(dòng)脈血氧分壓下降,二氧化碳分壓升高。②通氣/血流比例失調(diào):當(dāng)肺毛細(xì)血管損害而通氣功能正常時(shí),則通氣/血流比例增大,導(dǎo)致生理死腔增加,即為無(wú)效腔效應(yīng);當(dāng)肺泡通氣量減少而血流正常時(shí),則通氣/血流比例降低,使動(dòng)脈的混合靜脈血未經(jīng)充分氧合而進(jìn)入肺靜脈,形成肺動(dòng)—靜脈分流。二者均可影響肺的有效氣體交換,導(dǎo)致缺氧。③彌散功能障礙:肺組織廣泛損害而致肺彌散面積減少肺間質(zhì)病變使肺泡—毛細(xì)血管膜增厚,均使肺彌散功能降低。因二氧化碳彌散能力為氧的20倍,故產(chǎn)生缺氧,而沒(méi)有二氧化碳的潴留。④氧耗量增加。各種病理生理改變均由缺氧和(或)二氧化碳潴留所引起。
4.臨床表現(xiàn):
(1)呼吸困難:中樞性呼衰呈潮式、間歇呼吸;慢性阻塞性肺疾病呼衰患者常表現(xiàn)為淺快呼吸,輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng),呈點(diǎn)頭樣或提肩樣呼吸;嚴(yán)重二氧化碳潴留患者則出現(xiàn)淺慢呼吸。
(2)發(fā)紺:是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85%時(shí),出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺。
(3)精神神經(jīng)癥狀:急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、煩躁、昏迷、抽搐等癥狀;慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。C02潴留早期常表現(xiàn)為興奮癥狀,如頭痛、失眠、煩躁不安;以后隨著病情加重而出現(xiàn)中樞抑制,表現(xiàn)為神志淡漠、昏睡、昏迷。
(4)血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀。
(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查:血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)、呼衰常見(jiàn)酸堿失衡類型:①呼吸性酸中毒;②呼吸性堿中毒;③代謝性酸中毒;④代謝性堿中毒。
6.診斷:
1)有慢性支氣管炎-肺疾患;
2)有缺氧和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn);
3)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<8.OkPa,或伴有PaCO2>6.7kPa。缺氧無(wú)CO2潴留者為Ⅰ型呼衰,缺氧伴CO2潴留為Ⅱ型呼衰;并可確定酸堿失衡類型。
7.治療:
(1)建立通暢的氣道。各種措施的介紹,必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣
(2)氧療:①工型呼衰:可給予吸入較高濃度(35%~45%)的氧;②Ⅱ型呼衰:氧療原則為低濃度(<35%)持續(xù)給氧;③氧療的方法:常用的氧療為鼻導(dǎo)管吸氧。
(3)增加通氣量,減少CO2潴留;合理應(yīng)用呼吸興奮劑;合理應(yīng)用機(jī)械通氣,對(duì)機(jī)械通氣的應(yīng)用選擇、觀察、撤離及護(hù)理簡(jiǎn)要介紹。
(4)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,各型酸堿中毒的處理。
(5)抗感染治療。
(6)合并癥的防治。
(7)營(yíng)養(yǎng)支持。
第五章 肺 炎
目的要求
掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,熟悉各類常見(jiàn)肺炎如:葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎和支原體肺炎的病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療。
內(nèi)容
概述:肺炎的定義,分類,強(qiáng)調(diào)病因診斷的重要性,指出細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn),但近年來(lái)致病菌有很大變遷,醫(yī)院內(nèi)感染、革蘭氏陰性桿菌感染在增加。本章以肺炎球菌肺炎為代表重點(diǎn)闡述。簡(jiǎn)要介紹葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎和支原體肺炎
肺炎球菌性肺炎
1.病因:肺炎球菌特性、致病性、誘因?yàn)闄C(jī)體抵抗力低下。
2.發(fā)病機(jī)制和病理
當(dāng)呼吸道防御功能受損,細(xì)菌被吸入呼吸道,并在肺泡內(nèi)繁殖,其致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。肺泡壁充血水腫,肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出物,混有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維素,病變組織實(shí)變。本病典型病理改變?yōu)槌溲、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期四期。肺炎球菌一般不引起肺組織壞死和空洞形成。病變消散后肺組織的結(jié)構(gòu)多無(wú)破壞。極少數(shù)纖維蛋白吸收不全,形成機(jī)化性肺炎。
3.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀
(2)體征
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞增高;細(xì)菌學(xué)檢查,血培養(yǎng)20%可呈陽(yáng)性,痰涂片檢查有大量白細(xì)胞和革蘭氏染色陽(yáng)性或短鏈狀球菌;X線檢查可顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影,在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征。
4.診斷
診斷依據(jù):①急性起病、有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀;②有肺實(shí)變體征或細(xì)濕羅音;③白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高;④X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上臨床特征可作出臨床診斷,細(xì)菌學(xué)檢查可明確病原菌。
5.治療
(1)抗菌藥物治療:青霉素G首選,若患者對(duì)青霉素過(guò)敏,可用紅霉素、林可霉素、頭孢唑啉鈉等。抗菌藥物療程一般為5~7天,或在熱退后3天停藥。
(2)對(duì)癥治療:重癥患者呼吸困難,PaO2<8kPa者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液,糾正水電解質(zhì)的紊亂。
(3)感染性休克的治療:①補(bǔ)足有效血容量;②血管活性藥物的應(yīng)用:可用多巴胺或間羥胺,使收縮壓維持在12~13.3kPa;③控制感染:靜脈應(yīng)用敏感抗生素;④糖皮質(zhì)激素:對(duì)病情嚴(yán)重,抗生素和血管活性藥仍不能控制,可靜脈滴注氫化可的松100~200mg。
(4)重癥肺炎要加強(qiáng)治療,密切監(jiān)護(hù),注意糾正休克、腦病、加強(qiáng)支持療法。
葡萄球菌肺炎
介紹金葡菌的特性、臨床類型,發(fā)病原理、病理特點(diǎn),臨床表觀、X線表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、抗生素的選擇。
克雷伯桿菌肺炎
指出為革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見(jiàn)的類型,可分原發(fā)與繼發(fā)性,病原菌特性,病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療要點(diǎn)。
軍團(tuán)菌肺炎
介紹軍團(tuán)菌的特性、發(fā)病原理、病理特點(diǎn),臨床表觀、X線表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、抗生素的選擇。
支原體肺炎
簡(jiǎn)要介紹發(fā)病率、肺炎支原體的致病性,病理、臨床表現(xiàn),診斷要點(diǎn)和治療。
第六章 肺 膿 腫
目的要求
掌握肺膿腫的診斷、治療原則和方法,熟悉肺膿腫的病因、發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷,了解外科治療的適應(yīng)證。
內(nèi)容
1.病因和發(fā)病機(jī)理:致病菌多為混合感染,厭氧菌感染占重要地位,感染途徑及誘因。,分原發(fā)吸入性、繼發(fā)性、血源性。
2.病理:改變好發(fā)部位與發(fā)病時(shí)體位的關(guān)系,病理演變過(guò)程。
3.臨床表現(xiàn):急性起病、感染中毒癥狀。大量膿痰具臭味?砂榭┭、胸痛,遷延不愈6個(gè)月以上可轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫,多出現(xiàn)杵狀指。胸廓改變。
4.實(shí)驗(yàn)室及其它檢查:痰特點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)、血像、X線各型特點(diǎn)。
5.診斷:根據(jù)病史、癥狀、血像,X線胸片可作出診斷。
6.鑒別診斷:與其他類型肺炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核空洞、肺囊腫,空洞型肺癌相鑒別。
7.治療:急性肺膿腫的治療原則是抗菌和引流。
(1)抗菌:①全身用藥:首選青霉素,強(qiáng)調(diào)早期、足量、長(zhǎng)療程,療程8~12周。如為脆弱類桿菌對(duì)青霉素不敏感,可于治療初期加用甲硝唑0.4g,對(duì)青霉素過(guò)敏者,改用克林霉素1.2g;②局部用藥:在全身用藥基礎(chǔ)上環(huán)甲膜穿刺,經(jīng)鼻導(dǎo)管滴人抗生素,或經(jīng)纖支鏡注入藥物。
(2)引流:排出膿痰,促進(jìn)愈合。方法:體位引流(大咯血、極度衰弱者忌)、溶液祛痰藥、超聲霧化吸入;必要時(shí)支氣管鏡檢查,吸除壞死組織、異物,并吸引膿液引流。
(3)手術(shù):適用于內(nèi)科積極治療無(wú)效的慢性肺膿腫,反復(fù)咯血,合并支氣管擴(kuò)張者,似有癌腫阻塞者,伴有膿胸、支氣管胸膜瘺內(nèi)科治療無(wú)效者。
(4)支持療法。
8.預(yù)防:保持口腔清潔,避免誘因,意識(shí)障礙患者加強(qiáng)護(hù)理。
第七章 肺 結(jié) 核
目的要求
掌握肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、診斷分型和抗結(jié)核治療原則和方法,熟悉感染途徑、病理演變,肺結(jié)核X線特點(diǎn)及其與病理變化的關(guān)系,痰結(jié)核菌的檢查方法,結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn),診斷及鑒別診斷要點(diǎn),抗癆藥物的正確使用,大咯血的處理。熟悉卡介苗接種。了解結(jié)核桿菌的特性,致病力;結(jié)核病的發(fā)病因素。肺結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,與變態(tài)的反應(yīng)和免疫力的關(guān)系,肺結(jié)核的預(yù)防。
內(nèi)容
1.傳染源排菌肺結(jié)核病人(尤其是未經(jīng)治療痰涂片陽(yáng)性者)的痰。
2.感染途徑:主要是呼吸道,吸人含菌飛沫;其次是消化道。
3.機(jī)體反應(yīng)性
①免疫反應(yīng):主要是細(xì)胞免疫。淋巴細(xì)胞致敏,增殖,巨噬細(xì)胞聚集、噬并殺滅細(xì)菌,變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞與郎罕細(xì)胞,形成結(jié)核結(jié)節(jié),使病變局限,機(jī)體起保護(hù)作用。
②變態(tài)反應(yīng):結(jié)核桿菌侵入人體4~8周后,機(jī)體對(duì)結(jié)核及其代謝產(chǎn)物和結(jié)核蛋白產(chǎn)生的敏感反應(yīng),使組織炎性浸潤(rùn)滲出,甚至干樣壞死。結(jié)核桿菌侵入人體是否發(fā)病,取決于感染結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力,以及機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱。
4.基本病理改變
①滲出為主:充血、水腫、白細(xì)胞滲出,出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期和病灶惡時(shí),病情好轉(zhuǎn),可完全吸收消散
②增生為主:大單核細(xì)胞吞噬殺滅結(jié)核菌變?yōu)轭。上皮?xì)胞。聚集成團(tuán),其周圍大量淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)核結(jié)節(jié)。出于菌量較少,機(jī)體細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)情況下
③變態(tài)反應(yīng)為主:滲出或結(jié)核節(jié)連同原有組織結(jié)構(gòu)發(fā)生凝固性壞死,狀似干酪故名于酪樣壞死。
5. 肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、分型:
原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核
6.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等
7.診斷分型和鑒別診斷
根據(jù)前述的臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。即使無(wú)明顯癥狀,結(jié)合胸片、痰檢查及其他資料電可診斷。
肺結(jié)核分為5型,Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型:血行播散性肺結(jié)核;Ⅲ型:浸潤(rùn)型肺結(jié)核;Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核;Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎。需與肺癌、肺炎、肺氣腫,慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和其他發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病等鑒別。
8.治療
(1)抗結(jié)核化學(xué)藥物。①化療原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。②適應(yīng)證:凡臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線病灶有炎性浸潤(rùn)滲出、空洞或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段,均屬活動(dòng)性肺結(jié)核,為化療適應(yīng)證。③化療方案:初次治療病例可以聯(lián)有INH、RFP、PZA為基礎(chǔ),一般療程6個(gè)月,強(qiáng)化治療2個(gè)月,以后可每周3次間歇用藥。復(fù)治病例根據(jù)痰結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥,根據(jù)以往用藥情況,選未用過(guò)的或雖曾規(guī)則聯(lián)合用過(guò)但仍對(duì)結(jié)核桿菌敏感的藥物,另訂方案。
(2)對(duì)癥治療:①毒性癥狀;②咯血。
第八章 原發(fā)性支氣管癌
目的要求
掌握本病的早期癥狀、臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、方法和治療原則,熟悉本病的病理特點(diǎn),了解與本病有關(guān)的致病因素。
內(nèi)容
1.病因和發(fā)病機(jī)理:病因尚未完全闡明,發(fā)病有關(guān)因素:吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)、其它。簡(jiǎn)述正常細(xì)胞在致癌因子作用下出現(xiàn)形態(tài)變化及異常增生、繼而演變?yōu)榘┘?xì)胞并形成癌灶(原位癌)的過(guò)程。
2.病理及分類
⑴按解剖部位分型:中央型、周圍型。
⑵按組織學(xué)分型:鱗癌、腺癌、小細(xì)胞未分化、大細(xì)胞未分化癌、其它。
3.臨床表現(xiàn)
⑴原發(fā)腫瘤引起的癥狀
⑵腫瘤局部擴(kuò)展的癥狀
⑶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀
⑷非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn),副癌綜合征。
4.實(shí)驗(yàn)室及其它檢查
⑴影像學(xué)檢查:胸部X線、CT、MRI。
⑵放射性核素檢查
⑶痰檢、脫落細(xì)胞
⑷支氣管鏡檢查的重要性,適應(yīng)癥
⑸活體組織檢查,包括淋巴結(jié)、纖支鏡下活檢、經(jīng)皮肺活檢及開(kāi)胸活檢
⑹其它:癌胚抗原、性激素、降鈣素等,可提供線索,特異性不強(qiáng)。
5.診斷:強(qiáng)調(diào)早期診斷,要求作出分型、分期診斷。
早期診斷:①X線檢查診斷癌的一個(gè)重要手段;②痰細(xì)胞學(xué)檢查:在痰中找到癌細(xì)胞,可以明確診斷;③支氣管鏡和縱隔鏡檢查對(duì)中央型肺癌陽(yáng)性率較高;④胸壁穿刺對(duì)周圍型癌陽(yáng)性率較高;⑤放射性核素掃描陽(yáng)性率較高,但肺炎和其他一些非癌病變也可出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn),需結(jié)合臨床;⑥胸水檢查和剖胸檢查。
6.鑒別診斷:結(jié)核球、空洞、肺的淋巴結(jié)核、粟粒結(jié)核;肺膿腫肺炎;肺內(nèi)良性腫瘤;良、惡性胸膜炎。
7.治療方法:
①手術(shù)治療:首選治療方法,介紹適應(yīng)癥,5年生存率。非小細(xì)胞型肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療;小細(xì)胞型肺癌宜先化療,后手術(shù)
②化療:化療原則,按細(xì)胞類型選藥。介紹幾種較有效方案。注意副作用;熓侵委熜〖(xì)胞肺癌的主要方法,化療獲得緩解后應(yīng)結(jié)合局部治療,并繼續(xù)全身化療;非小細(xì)胞肺癌對(duì)化療的反應(yīng)性較差,主要用于失去手術(shù)及放射性治療的緩解治療,或作手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療
③放療:指征、療程和并發(fā)癥。療效小細(xì)胞肺癌>鱗癌>腺癌
④局部治療方法:經(jīng)支氣管動(dòng)脈和(或)肋間動(dòng)脈灌注加栓塞治療,纖維支氣管鏡介入治療等
⑤生物緩解調(diào)解劑
⑥中醫(yī)藥治療
第九章 胸腔積液
目的要求
掌握結(jié)核性胸膜炎的癥狀體征和診斷要點(diǎn)及治療方法,熟悉良惡性胸腔積液的診斷與鑒別診斷,了解結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)理,膿胸的治療原則。
內(nèi)容
1.定義:胸腔積液是指任何病理原因加速胸膜內(nèi)液體的產(chǎn)生(或)減少其吸收,使液體積聚在胸膜腔。
2.病因:介紹胸腔積液的病因、分類及滲出性胸膜炎的病因,指出以結(jié)核性最多見(jiàn)。
3.臨床表現(xiàn):癥狀、胸膜磨擦音及胸腔積液典型體征。
4.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:影像診斷、超聲檢查、明確胸液性質(zhì)及病因的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)胸膜活檢。
5.診斷和鑒別診斷:結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的診斷與鑒別診斷
6.治療
結(jié)核性胸膜炎:抗結(jié)核藥物治療、胸穿抽液、必要時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素、對(duì)癥及支持療法、并發(fā)膿胸時(shí)胸腔穿刺抽膿,局部用藥,慢性膿胸考慮手術(shù)冶療。
第二篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病
第一章 心力衰竭
目的要求
掌握心力衰竭的病因和病理生理特征,掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,掌握心力衰竭的治療原則。著重洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用,以及急性左心衰竭的搶救方法。
內(nèi)容
(一)慢性心力衰竭
1.病因
⑴基本病因:
①原發(fā)性心肌損害:心肌梗死、心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等。
②心臟負(fù)荷過(guò)重:壓力負(fù)荷過(guò)重(高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等)、容量負(fù)荷過(guò)重(瓣膜反流性疾病、心內(nèi)外分流性疾病等)
⑵誘因:如感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或其它的伴發(fā)疾病等。
2. 病理生理
基本癥因+誘因
血流動(dòng)力學(xué)異常中神經(jīng)內(nèi)分泌異常 心肌損害和心室重構(gòu)
心泵功能減退,外 SNS,RAS,和血管 心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)大,
周阻力增高,終末加壓素水平升高 心肌細(xì)胸和細(xì)胸外基質(zhì)
器官異常 膠原網(wǎng)的組成改變
心力衰竭
3.臨床表現(xiàn)
(1)左心衰竭:表現(xiàn)為肺淤血及左心排血量降低。
(2)右心衰竭:表現(xiàn)為體靜脈淤血等。
(3)全心衰竭:左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)可同時(shí)存在,但可以一側(cè)為主。
4.并發(fā)癥
血栓形成、栓塞、心源性肝硬化、電解質(zhì)失調(diào)等。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查
X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查等。
6.診斷:包括病因、病理解剖和病理生理診斷及心功能分級(jí)。
7.鑒別診斷:左心衰竭應(yīng)與慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等鑒別。右心衰竭應(yīng)與腎性水腫、心包疾患、肝硬化等鑒別。
8.治療原則
(1)治療原發(fā)病:調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制、減少其負(fù)面效應(yīng)。
(2)去除或限制基本病因,消除誘因。
(3)減輕心臟負(fù)荷:休息,限制鈉鹽攝入,應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑。
(4)增加心排血量:洋地黃制劑和非洋地黃類正性肌力藥。
(5)β受體阻滯劑、ACEI、抗醛固酮制劑。
(6) 舒張性心力衰竭的治療
(7) 頑固性心力衰竭的治療
(二)急性左心功能不全
1.病因和發(fā)病機(jī)制:二尖瓣狹窄、急性廣泛性心肌梗死、血壓急剛升高、嚴(yán)重心律失常、過(guò)量輸液、突發(fā)的心臟解剖或功能異常等左心排血量迅速顯著下降,體循環(huán)供血不足和肺循環(huán)壓力突然升高,急性肺水腫、休克等
2.診斷和鑒別診斷:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。應(yīng)與支氣管哮喘發(fā)作,以及引起休克,昏厥的其他病因相鑒別。
3.治療
⑴搶救措施
① 患者取座位、雙腿下垂、以減少靜脈回流。
② 吸氧:通過(guò)50%酒精及有機(jī)硅消泡劑。
③ 給予鎮(zhèn)靜劑、皮下和肌肉注射嗎啡或杜冷丁。
④ 快速利尿:靜脈注射速尿或利尿酸鈉。
⑤ 血管擴(kuò)張劑:靜脈滴注芐胺唑啉或硝普鈉,含化或靜點(diǎn)硝酸甘油。
⑥ 洋地黃類制劑 根據(jù)病因選用,二尖瓣狹窄的病人忌用,心肌梗塞病人慎用,心律失常的病人按適應(yīng)癥選用。
⑦ 氨茶堿等其它
⑵ 確定并治療誘因,基本病因的診斷和治療。
第二章 心 律 失 常
目的要求
掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、診斷及治療原則。尤其是過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯。熟悉心律失常的發(fā)病機(jī)制。了解有關(guān)心律失常的電生理基礎(chǔ),了解抗心律失常藥物的分類及其用途。了解緩慢心律失常疾病中安置人工心臟起搏器的指征以及快速心律失常中導(dǎo)管消融治療的指征。
內(nèi)容
1.概述
⑴ 與心律失常有關(guān)的心臟解剖和生理,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖及其特征。
⑵ 心律失常的分類:按發(fā)生原理區(qū)分為
①沖動(dòng)形成異常:竇房結(jié)心律失常、異位心律
②沖動(dòng)傳導(dǎo)異常:生理性(干擾及房室分離)、病理性(心臟傳導(dǎo)阻滯)、房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)
⑶ 心律失常的診斷:病史、體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖、信號(hào)平均技術(shù)、心臟電生理檢查等。
⑷ 治療:病因治療、興奮迷走神經(jīng)、藥物治療、電轉(zhuǎn)復(fù)律、超速抑制、起搏器、導(dǎo)管消融治療。
2.竇性心律失常:竇性心動(dòng)過(guò)素、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、都放傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因、心電圖特征、治療
3.房性心律失常:房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的病因、心電圖特征、治療
4.房室交界區(qū)性心律失常:房室交界區(qū)性期前收縮、房室交界區(qū)性逸搏與心律、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征的病因、心電圖特征、治療
5.室性心律失常:室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)的病因、心電圖特征、治療
6.心臟傳導(dǎo)阻滯:房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的病因、心電圖特征、治療
7.心律失常的藥物治療與外科手術(shù)
第三章 原發(fā)性高血壓
目的要求
掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法,熟悉本病的分型、分期,高血壓危象和高血壓腦病的診斷和治療特點(diǎn),了解本病的發(fā)病原理和發(fā)展規(guī)律,了解常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。
內(nèi)容
1.病因及發(fā)病機(jī)制
病因尚不清,目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。如遺傳學(xué)說(shuō)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、鈉與高血壓、中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗等。
2.臨床表現(xiàn)
(1)一般表現(xiàn):頭暈、頭痛、耳鳴、眼花等,主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)等。
(2)并發(fā)癥:血壓的持續(xù)升高可有心、腦、腎、血管等靶器官損害的臨床表現(xiàn)。
3.臨床類型
(1)惡性高血壓;
(2)高血壓危重癥:高血壓危象、高血壓腦。
(3)老年人高血壓。
4.診斷:診斷標(biāo)準(zhǔn),血壓水平的定義和分類(WHO/ISH),尋找高血壓的原因,即檢查有無(wú)繼發(fā)性高血壓。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查:動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),相應(yīng)的繼發(fā)性高血壓的檢查。
6.原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層:低度危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組、高度危險(xiǎn)組、極高危險(xiǎn)組
7.治療
(1)非藥物治療:合理飲食、減輕體重、運(yùn)動(dòng)等。
(2)降壓藥物治療:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、α受體阻滯劑等。
(3) 減壓藥物的選擇和應(yīng)用
(4) 高血壓急癥的治療:硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾。
8.繼發(fā)性高血壓:腎實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥、主動(dòng)脈狹窄。
第四章 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化
目的要求
掌握動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,掌握各類型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù),熟悉動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn),了解動(dòng)脈粥樣硬化的防治原則。
內(nèi)容
結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化的病因、發(fā)病情況、病理生理和病理解剖,重點(diǎn)講述主要的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制,講述臨床表現(xiàn),防治原則。各類型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)
第二節(jié) 心 絞 痛
目的要求:
掌握典型心絞痛發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)和治療原則,熟悉心絞痛的發(fā)病機(jī)制、病理解剖、病理生理、臨床分型、心電圖表現(xiàn)、診斷依據(jù)和主要鑒別診斷,了解心絞痛的預(yù)防和預(yù)后。
內(nèi)容:
1.概念,發(fā)病機(jī)制
2.臨床表現(xiàn):心絞痛發(fā)作的誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間和緩解的因素,可能伴有的心率、血壓及心音的改變及不典型心絞痛的表現(xiàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查:心電圖、放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影等檢查
4.診斷:診斷依據(jù)主要為病史,結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素和心電圖,必要時(shí)作其他檢查。心絞痛的分型、分級(jí)
5.鑒別診斷:心臟神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死、其他心臟病引起的心絞痛等、非心臟病引起心絞痛。
6.治療:改善冠狀動(dòng)脈的供血,減輕心肌的氧耗,同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化,控制誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素,硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、PTCA或者CABG,不穩(wěn)定型心絞痛的處理。
第三節(jié) 心肌梗死
目的要求:
掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和防治,熟悉急性心肌梗死的搶救措施,了解急性心肌梗死的病理解剖和病理生理。
內(nèi)容:
1.概念
2.病因和發(fā)病機(jī)制
主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,偶爾冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣等引起。嚴(yán)重而持久的心肌急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。
3.臨床表現(xiàn)
(1)先兆:梗死前心絞痛。
(2)主要癥狀和體征:疼痛與心絞痛不同,不能為硝酸甘油所緩解,有發(fā)熱,胃腸道癥狀,心律失常,休克主要是心源性休克,心力衰竭主要是左心衰竭,心臟體征和有關(guān)泵衰竭的癥狀體征。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖、心肌酶改變、超聲心動(dòng)圖、放射性核素。
5.診斷:典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查。
6.鑒別診斷:心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層分離。
7.并發(fā)癥:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室膨脹瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征。
8.治療
原則為保護(hù)和維持心臟功能,挽救瀕死的心肌,防止梗死的擴(kuò)大,縮小心肌缺血范圍,及時(shí)治療各種并發(fā)癥。①監(jiān)護(hù)的一般治療;②解除疼痛;③再灌注心。喝芩ㄖ委、尿激酶、鏈激酶、rt-PA及PTCA;④并發(fā)癥的處理:消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭;⑤恢復(fù)期的處理。
第五章 心臟瓣膜病
目的要求:
掌握常見(jiàn)瓣膜病變,如風(fēng)濕性心臟病的二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及多瓣膜病變的病理解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。熟悉本病與風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作的關(guān)系,及本病常見(jiàn)的鑒別診斷、并發(fā)癥及治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。了解本病在我國(guó)發(fā)病趨勢(shì)、瓣膜病檢查方法的進(jìn)展。
內(nèi)容
1.病因:風(fēng)濕性常見(jiàn),其他尚有黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、鈣質(zhì)沉著、創(chuàng)傷等。
2.病理生理:狹窄/關(guān)閉不全/兩者兼有引起的血液動(dòng)力學(xué)變化。
3.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀:勞力性呼吸困難、左心功能不全、心絞痛、眩暈或暈厥、右心功能不全等。
(2)體征:心尖搏動(dòng)、心音、心臟雜音(出現(xiàn)部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度)、周圍血管征等。
4.診斷:癥狀、體征+X線檢查、超聲心動(dòng)圖。
5.鑒別診斷:二尖瓣狹窄與引起心尖部舒張期雜音的病變相鑒別;二尖瓣關(guān)閉不全與引起心尖部收縮期雜音的病變相鑒別;主動(dòng)脈瓣狹窄與左室流出道梗阻疾病的鑒別;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的鑒別。
6.并發(fā)癥
急性肺水腫、心律失常(房顫等)、感染性心內(nèi)膜炎、血栓栓塞、呼吸道感染、充血性心力衰竭。
7.預(yù)防
預(yù)防風(fēng)濕熱與風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)。
8.治療原則
(1)內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎。并發(fā)癥的治療,包括搶救急性肺水腫,控制和消除房顫,積極治療心功能不全。
(2)手術(shù)治療:經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)。
第六章 感染性心內(nèi)膜炎
目的要求:
掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。了解感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制與病理。
內(nèi)容:
1.病因:草綠色鏈球菌、金黃色葡萄還應(yīng)菌、其他少見(jiàn)致病微生物。
2.臨床分類:亞急性、急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。
3.發(fā)病機(jī)制:亞急性:血流動(dòng)力學(xué)因素、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、暫時(shí)性菌血癥、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物
4.病理:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散、贅生物碎片脫落至栓塞、血源性播散、免疫系統(tǒng)激活
5.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀:敗血癥癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛)。
(2)體征:①心臟雜音(心臟雜音的改變,出現(xiàn)新的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音或二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期海鷗鳴)。②周圍體征:皮膚、黏膜、眼底瘀點(diǎn),進(jìn)行性貧血、Osler結(jié)節(jié)、杵狀指、栓塞現(xiàn)象、脾腫大。
6.并發(fā)癥
心臟病變(心力衰竭、心肌膿腫等)、動(dòng)脈栓塞(腦、心肌、脾、腎、四肢)、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、轉(zhuǎn)移性膿腫,神經(jīng)系統(tǒng)、腎(腎小球腎炎等)病變。
7.實(shí)驗(yàn)室檢查
血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)檢查、免疫學(xué)檢查、X線、ECG。
8.診斷
持續(xù)陽(yáng)性血培養(yǎng)+新出現(xiàn)的反流性雜音、心臟易患因素、血管炎現(xiàn)象。
9.鑒別診斷
急性風(fēng)濕熱、SLE、左房黏液瘤、結(jié)核病、敗血癥。
10.治療
(1)藥物治療原則:早期用藥,使用殺菌劑。劑量要足,療程要長(zhǎng)。
(2)外科治療:人工瓣膜置換術(shù)。
11.預(yù)防
(1)對(duì)象:有易患因素者,接受創(chuàng)傷性手術(shù)或操作時(shí)。
(2)口腔或上呼吸道手術(shù):低危者,氨芐青霉素,青霉素過(guò)敏者用紅霉素。高危者,氨芐青+慶大霉素,青霉素過(guò)敏者用萬(wàn)古霉素。
(3)泌尿生殖或消化道手術(shù):氨芐青+慶大霉素,青霉毒過(guò)敏者用萬(wàn)古霉素+慶大低危者,阿莫西林。
第七章 心肌病與心肌炎
目的要求:
掌握原發(fā)性心肌病的分類、病理、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),熟悉病毒性心肌炎的病因、病理、診斷和治療原則,了解特異性心肌病的特點(diǎn)、診斷、治療原則。
內(nèi)容:
1.心肌疾病的分類:原因不明為原發(fā)性心肌病,原因明確或繼發(fā)于全身性疾病為特異性心肌疾病
2.各型原發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn):擴(kuò)張型、肥厚型、限制型
3.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:胸部X線、心電圖、心音圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查和心血管造影、心內(nèi)膜心肌活檢、心臟放射性核素檢查。
4.治療原則
第八章 心 包 炎
目的要求:
掌握心包炎的臨床表現(xiàn)以及心電圖檢查、X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心包穿刺檢查等的診斷意義。熟悉幾種常見(jiàn)的急性心包炎病因的鑒別及治療原則。了解急性心包炎的病因和發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容:
1.病因:感染、急性非特異性、自身免疫、腫瘤、代謝疾病、物理化學(xué)因素等
2.病理:急性纖維蛋白性心包炎和滲出性心包炎
3.臨床表現(xiàn):
(1)癥狀 心前區(qū)痛、呼吸困難
(2)體征 心包摩擦音、心濁音界增大、心尖搏動(dòng)微弱、心音低而遙遠(yuǎn)、Ewart征、Rotch、頸靜脈怒張、肝大、浮腫、腹水、心臟壓塞征象
4.診斷:化驗(yàn)、X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心包穿刺、心包活檢
5.常見(jiàn)病因類型:急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合癥、化膿性心包炎
6.預(yù)后:多數(shù)可痊愈,少數(shù)心包粘連、增厚、縮窄、鈣化、慢性縮窄性心包炎
第三篇 消化系統(tǒng)疾病
第一章 慢 性 胃 炎
目的要求:
掌握慢性胃炎的分型、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),知道應(yīng)該鑒別的疾病。了解胃炎是一種常見(jiàn)病,了解本病的防治原則。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:幽門螺桿菌感染(90%)、自身免疫反應(yīng)、十二指腸液反流、其它因素等
2.臨床表現(xiàn)和分類:慢性胃竇炎(B型胃炎)
慢性胃體炎(A型胃炎)
3.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:胃液分析、血清學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)、X線檢查、著重介紹胃鏡檢查的主要發(fā)現(xiàn)和診斷價(jià)值。
4.診斷和鑒別診斷:強(qiáng)調(diào)診斷的主要手段是胃鏡檢查和胃黏膜活檢,介紹診斷方法和應(yīng)鑒別的疾病
5.治療:根除細(xì)菌治療(幽門螺桿菌陽(yáng)性),對(duì)因治療(幽門螺桿菌陰性)
第二章 消化性潰瘍
目的要求:
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,熟悉本病的防病治原則,了解本病的病因和發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容:
1.概述:定義,發(fā)病率,流行病學(xué)。
2.病因和發(fā)病機(jī)制:幽門螺桿菌感染(Hp)、胃酸和胃蛋白酶、非甾體消炎藥(NSAID)、遺傳因素、胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素等。
3.病理:好發(fā)部位、數(shù)目、大;潰瘍的病理解剖及其演變。這部分可自學(xué)。
4.臨床表現(xiàn):重點(diǎn)應(yīng)講透,臨床特點(diǎn):(慢性、周期性、節(jié)律性)上腹痛(部位、性質(zhì)、規(guī)律、影響因素),特殊類型:球后潰瘍、幽門管潰瘍。
5.并發(fā)癥:出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。
6.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:幽門螺桿菌檢測(cè)、胃液分析、血清促胃液素測(cè)定、X線鋇餐檢查征、介紹胃鏡檢查和粘膜活檢。
7.診斷:病史+X線鋇餐檢查(龕影)/胃鏡及活檢/幽門螺桿菌檢測(cè)。
8.鑒別診斷:功能性消化不良、慢性胃炎、胃泌素瘤、胃癌、胃黏膜脫垂、鉤蟲(chóng)病、慢性膽囊炎, 特別注意消化性潰瘍與胃癌的鑒別。
9.治療原則:消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。
10.一般治療
(1)藥物治療:根除幽門螺桿菌(CBS或PPI為核心加兩種抗生素的三聯(lián)治療);抑制胃酸分泌藥物:H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等;保護(hù)胃粘膜藥物:膠體次枸櫞酸鉍CBS、硫糖鋁、前列腺素類藥物。
(2)手術(shù)治療:大出血或頑固性潰瘍內(nèi)科無(wú)效、急性穿孔、器質(zhì)性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變。
第三章 肝 硬 化
目的要求:
掌握門脈性肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),熟悉本病的鑒別診斷和并發(fā)癥,了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療原則。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:病毒性肝炎(乙肝、丙肝、丁肝等)、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物及慢性藥物中毒、代謝性遺傳性疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫紊亂、原因不明等,病毒性肝炎為本病常見(jiàn)的病因。
2.病理:肝細(xì)胞變性壞死,肝細(xì)胞再生、形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織增生,導(dǎo)致假小葉形成。因肝內(nèi)血循環(huán)障礙而產(chǎn)生門脈高壓。
3.臨床表現(xiàn):
(1)代償期
(2)失代償期:肝功能減退(全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向與貧血、內(nèi)分泌紊亂);門脈高壓(脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放、腹水)
(3)肝臟觸診
4.并發(fā)癥:
上消化道出血、肝性腦病、感染、功能性腎衰竭、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。
5.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:
血、尿常規(guī),肝功能,免疫功能檢查,腹水檢查,超聲檢查,食管吞鋇X線檢查,內(nèi)鏡檢查,放射性核系檢查,肝穿刺活組織檢查及腹腔鏡檢查。
6.診斷:慢性肝病史+肝功能減退及門脈高壓的表現(xiàn)+肝臟質(zhì)硬有結(jié)節(jié)感+肝功能檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)+肝活檢假小葉形成。
7.鑒別診斷:表現(xiàn)為肝腫大的疾病、引起腹水的疾病、引起腹部腫大的疾病、肝硬化并發(fā)癥的疾病等的鑒別。
8.治療:代償期病因治療、一般治療;失代償期對(duì)癥治療(如腹水)、改善肝功能、防治并發(fā)癥(如上消化道出血)、門脈高壓癥的治療、肝移植等。
第四章 原發(fā)性肝癌
目的要求:
掌握本病的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),熟悉本病的病因及防治原則,了解本病早期診斷的重要性及鑒別診斷
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:病毒性肝炎(乙、丙型肝炎)、肝硬化、黃曲霉素、化學(xué)致癌物、寄生蟲(chóng)等
2.病理:
(1)大體形態(tài)分型:塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型、小癌型
(2)細(xì)胞形態(tài)分型:肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型
(3)肝癌轉(zhuǎn)移途徑:血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移
3.臨床表現(xiàn):肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸、肝硬化征象、轉(zhuǎn)移癥狀,全身癥狀(食欲減退、乏力、消瘦、伴癌綜合征等)。明確中晚期肝癌、亞臨床型肝癌的概念。
4.肝癌的分型、分期:3型:?jiǎn)渭冃汀⒂不、炎癥型。3期:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。
5.并發(fā)癥:肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染
6.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:腫瘤標(biāo)記物(AFP、GGT-II、AP、AFU等)、B超、CT、肝血管造影、放射性核素掃描、MRI、肝穿刺活檢、剖腹探查。
7.診斷要點(diǎn):
(1)高危人群(>35歲、肝炎史>5年、乙或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性)的普查AFP+B超,每年1~2次。
(2)早期診斷:凡有肝病史的中年,尤其男性患者,如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大等者,應(yīng)作AFP測(cè)定及選擇上述檢查。
(3)診斷標(biāo)準(zhǔn):在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下,AFP>500μg/L持續(xù)1個(gè)月,或AFP>200μg/L持續(xù)8周,則可診斷。
(4)鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、肝硬化、活動(dòng)性肝病、肝膿腫、鄰近肝區(qū)肝外腫瘤、肝非癌性占位性病變。
8.治療:手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)療法 生物與免疫治療 中醫(yī)治療(肝動(dòng)脈栓塞化療(HAE)、經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(REL)。
第五章 肝性腦病
目的要求:
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷,了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制及防治方法。
內(nèi)容:
1.病因:各型肝硬化(肝炎后肝硬化最多見(jiàn))、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎等門體分流性腦病誘因:上消化道出血、排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)定藥、麻醉、感染、便秘、外科手術(shù)等。
2.發(fā)病機(jī)制:氨中毒學(xué)說(shuō)、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)、硫醇與短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用、γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)等。
3.臨床表現(xiàn):前驅(qū)期(一期)、昏迷前期(二期)、昏睡期(三期)與昏迷期(四期)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:血氨、腦電圖檢查、誘發(fā)電位、心理智能測(cè)驗(yàn)。
4.診斷:
(1)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)
(2)精神紊亂、昏睡或昏迷
(3)肝性腦病的誘因
(4)明顯的肝功能損害或血氨增高,撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變
5.鑒別診斷:
(1)精神病
(2)引起昏迷的其他疾。禾悄虿〉脱、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量
6.治療:
(1)消除誘因
(2)減少腸內(nèi)毒物的生成與吸收:飲食,灌腸與導(dǎo)瀉,抑菌
(3)促進(jìn)有害毒物的代謝與清除糾正氨基酸代謝紊亂:降氨,支鏈氨基酸GABA/BZ
(4)對(duì)癥治療等
第六章 急性胰腺炎
目的要求:
掌握本病各類型的臨床要點(diǎn)及診斷要點(diǎn),熟悉本病的預(yù)防與治療方法,了解本病的發(fā)病規(guī)律。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:膽道疾。ㄗ畛R(jiàn))梗阻與反流(膽胰梗阻)、大量飲酒和暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染(急性傳染病)、藥物、其他等導(dǎo)致胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。
2.病理:水腫型(間質(zhì)型)、出血壞死型
3.臨床表現(xiàn):
(1)癥狀:腹痛、惡心嘔吐與腹脹、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
(2)體征:全身癥狀、腹部體征
4.診斷:典型臨床表現(xiàn)+血清淀粉酶短期顯著增高
5.鑒別診斷:消化性潰瘍穿孔、膽石癥與急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死等。
6.治療:重癥監(jiān)護(hù)、抗休克、糾正水電解質(zhì)失衡、解痙鎮(zhèn)痛、抑制或減少胰液分泌、抗生素、抑制胰酶活性、并發(fā)癥的處理、中醫(yī)藥治療、外科治療等。
第七章 腸 結(jié) 核
目的要求:
掌握腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)和診斷,熟悉本病的發(fā)病機(jī)制,了解本病的并發(fā)癥和治療。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:主要人型結(jié)核桿菌引起。進(jìn)入腸后主要在回盲部引起結(jié)核病變。
2.病理:潰瘍型腸結(jié)核、增生型結(jié)核。
3.臨床表現(xiàn):腹痛(多在右下腹)、腹瀉(潰瘍型)與便秘(增生型)、腹部腫塊、全身結(jié)核毒血癥等。
4.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:血、糞常規(guī)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線檢查、結(jié)腸鏡檢查。
5.診斷:
(1)青壯年有腸外結(jié)核(主是肺結(jié)核)
(2)臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等
(3)有右下腹壓痛、腫塊或原因不明有腸梗阻
(4)X線發(fā)現(xiàn)回盲部激惹、鋇劑充盈缺損或腸腔狹窄
(5)結(jié)腸鏡及活檢的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)
6.鑒別診斷:Crohn病、右側(cè)結(jié)腸癌、阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫等。
7.治療:休息與營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核藥物、對(duì)癥治療、手術(shù)治療。
第八章 結(jié)核性腹膜炎
目的要求:
掌握結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷,熟悉本病的發(fā)病機(jī)制,了解本病的并發(fā)癥和治療。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:結(jié)核桿菌感染腹膜引起
2.病理:滲出型、粘連型、干酪型
3.臨床表現(xiàn):全身癥狀(結(jié)核毒血癥)、腹痛、腹部捫診(腹壁揉面感)、腹水、腹部腫塊、其他(腹瀉)等
4.并發(fā)癥:腸梗阻(粘連型)、腸瘺(干酪型)
5.診斷:
(1)青壯年,有結(jié)核史,伴有其他器官結(jié)核證據(jù)
(2)不明原因發(fā)熱>2周,伴腹痛、腹瀉、腹脹、腹水、腹壁揉面感或腹部腫塊
(3)體驗(yàn)及B超證實(shí)腹水,腹穿獲得腹水,為滲出性,一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性
(4)結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽(yáng)性
(5)X線胃腸鋇餐發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象
(6)必要時(shí)腹腔鏡檢查
6.治療:抗結(jié)核藥物治療、手如有大量腹水適當(dāng)放腹水、手術(shù)治療
第九章 潰瘍性結(jié)腸炎
目的要求:
掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn),熟悉本病鑒別診斷和冶療要點(diǎn),了解本病的病因和發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容:
1.病因和發(fā)病機(jī)制:免疫異常、病毒或細(xì)菌感染、遺傳因素、精神因素
2.臨床表現(xiàn):消化系統(tǒng)、全身表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)
3.并發(fā)癥:中毒型結(jié)腸擴(kuò)張、直腸結(jié)腸癌變等
4.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:血液、糞便檢查、結(jié)腸鏡檢查、X線鋇劑灌腸檢查
5.診斷:臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢、鋇劑灌腸
6.鑒別診斷:慢性細(xì)菌痢疾、慢性阿米巴痢疾、Crohn病、結(jié)腸癌、血吸蟲(chóng)病、腸易激綜合征、其他(腸結(jié)核)等。
7.治療:一般治療、藥物治療(氨基水楊酸制劑SASP、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑硫唑嘌呤)、手術(shù)治療。
第四篇 腎臟病學(xué)
第一章 總 論
目的要求:
掌握腎臟疾病的臨床類型,常見(jiàn)腎功能檢查方法,腎臟病的診斷;熟悉腎臟主要結(jié)構(gòu)與功能,熟悉腎臟疾病的常見(jiàn)病因、癥狀與癥狀機(jī)理;了解內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病的范圍與本學(xué)科的進(jìn)展動(dòng)態(tài)。
內(nèi)容
1.腎臟的結(jié)構(gòu)與功能
2.沁尿系統(tǒng)的功能:生成和排泄尿液,內(nèi)分沁功能
3.泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)臨床表現(xiàn):尿液異常、水腫、高血壓、蛋白質(zhì)、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿膿尿和菌尿。
4.腎功能檢測(cè)
腎功能檢測(cè)常用方法
腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎血漿流量 近端腎小管 遠(yuǎn)端腎小管
分泌功能 重吸收功能
內(nèi)生肌酐清除率 對(duì)氨基馬尿酸濃縮稀釋試驗(yàn)
血清肌酐和血尿 清除率 酚紅排泄試驗(yàn) 尿血滲透壓比
素氮 自由水清除率
5.臨床綜合征
臨床綜合征
蛋白尿(3.5g/d) 蛋白尿 單純性血尿和/或 尿路刺激癥狀
低白蛋白血癥(<30g/l) 血尿 無(wú)癥狀什蛋白尿 伴行膿尿或菌尿
明顯水腫 高血壓
急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 慢性腎炎綜合征
第二章 腎小球疾病
目的要求:
(1)掌握原發(fā)性腎小球疾病的分型。
(2)熟悉腎小球疾病發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。
(3)掌握慢性腎小球腎炎的診斷、鑒別診斷及治療原則。
(4)熟悉慢性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。
(5)熟悉腎病綜合征的臨床與病理關(guān)系。
(6)了解急進(jìn)性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、IgA腎病的臨床特點(diǎn)。
內(nèi)容
(一)腎小球疾病的概述
腎小球疾病
原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病 遺傳性腎小球疾病
多數(shù)病因不清全身性疾病的腎臟損害 遺傳性腎炎
SLE過(guò)敏性紫斑
糖尿病
(二)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)
免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng) 非免疫非炎癥損傷
循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì) 蛋白尿、高血壓、
原位免疫復(fù)合物形成 糖尿、血脂
蛋白尿 血尿 水腫 高血壓 腎功能損害
(三)原發(fā)性腎小球疾病的分型
(1)急性腎小球腎炎。
(2)急進(jìn)性腎小球腎炎。
(3)慢性腎小球腎炎。
(4)隱匿性腎小球腎炎。
(5)腎病綜合征。
(四)原發(fā)性腎小球腎炎的病理分型
(1)輕微腎小球病變。
(2)局灶性階段性病變。
(3)彌漫性腎小球腎炎:
1)膜性腎病。
2)增生性腎炎:①系膜增生性腎小球腎炎。②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。④致密沉積物性腎小球腎炎。⑤新月體性腎小球腎炎。
3)硬化性腎小球腎炎。
4)未分類的腎小球腎炎。
慢性腎小球腎炎
1.病因和發(fā)病機(jī)制:免疫介導(dǎo)炎癥、非免疫非炎癥,急慢性腎小球腎炎的關(guān)系
2.病理
3.臨床表現(xiàn):蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害
4.診斷和鑒別診斷:講明診斷要點(diǎn)。在鑒別診斷上注意與腎病綜合征、慢性腎盂腎炎及繼發(fā)于全身疾病的腎臟損害相鑒別。
5.治療:積極控制高血壓、限制食物中蛋白及磷攝入量、應(yīng)用抗血小板藥、避免加重腎臟損害的因素。
急性腎小球腎炎(在小兒科講授)
急進(jìn)性腎小球腎炎
1.病因和發(fā)病機(jī)制:Ⅰ型抗基底膜抗體型、Ⅱ型免疫復(fù)合物型、Ⅲ型非體液免疫介導(dǎo)型
2.病理類型:新月體性腎炎(毛細(xì)血管外增生性腎炎),Ⅰ型IgG和C3呈線條狀沉積于毛細(xì)血管壁,Ⅱ型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁,Ⅲ型腎小球中無(wú)或儀有微量免疫沉積物
3.臨床表現(xiàn):急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、少尿或無(wú)尿,貧血
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:
Ⅰ型血清抗GBM抗體陽(yáng)性;Ⅱ型血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽(yáng)性,伴血清C3降低;Ⅲ型ANCA陽(yáng)性。B超等示雙腎增大
5.治療:
(1)強(qiáng)化療法:強(qiáng)化血漿置換療法;甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法;
(2)替代治療:透析治療及腎移植
腎病綜合征
1.腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因
2.病理:微小病變型腎病、系膜增生性腎炎、系膜毛血管性腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化
3.臨床表現(xiàn):大量蛋白尿、血漿蛋白減少、水腫、高脂血癥
4.并發(fā)癥:感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎功能衰竭、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂
5.治療:
(1)一般治療:休息、高質(zhì)量蛋白飲食、低脂飲食,水腫時(shí)低鹽飲食。
(2)對(duì)癥治療:①利尿消腫,噻嗪類利尿劑、潴鉀利尿劑、袢利尿劑、滲透性利尿劑。②減少蛋白尿:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。
(3)抑制免疫與炎癥治療:糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物(環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥等)、環(huán)孢素A
(4)中醫(yī)藥治療
(5)并發(fā)癥防治
IgA腎病
1.發(fā)病機(jī)制:與黏膜免疫相關(guān),多在呼吸道或消化道感染后發(fā)病
2.病理:主要為系膜增生性腎炎
3.臨床表現(xiàn):血尿,伴不同程度的蛋白尿,血清IgA水平升高
4.治療:按臨床及病理表現(xiàn)予以不同治療方案
第三章 腎盂腎炎
目的要求
掌握急慢性腎炎的典型臨床表現(xiàn)、診斷根據(jù)、鑒別診斷及治療原則,熟悉腎盂腎炎的病因、傳染途徑與感染有關(guān)因素,以及復(fù)發(fā)和再感染的區(qū)別,熟悉腎盂炎的主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法。
內(nèi)容
1.病因:以腸道細(xì)菌為主要致病菌
2.發(fā)病機(jī)制:
(1)感染途徑:上行感染、血行感染、淋巴管感染和直接感染等
(2)易感因素:尿流不暢和尿路梗阻、尿路畸形或功能缺陷、機(jī)體免疫功能降低、周圍器官的炎癥等
(3)機(jī)體抗病能力
(4)細(xì)菌的致病力
3.病理解剖:急性期、慢性期
4.臨床表現(xiàn):
(1)腎臟和尿路局部表現(xiàn):尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀
(2)全身感染性癥狀無(wú)特異性(急驟起病,寒戰(zhàn)、高熱,全身不適,疲乏無(wú)力,食欲減退,惡心嘔吐,甚至腹脹、腹痛或腹瀉等)
(3)可伴有腰痛或腎區(qū)不適,腎區(qū)壓痛或叩擊痛,腹部上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)和恥骨上膀胱區(qū)有壓痛
(4)尿液變化:尿混,可有膿尿和血尿
(5)無(wú)癥狀細(xì)菌尿
5.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:尿常規(guī)、尿細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿細(xì)菌檢查、血常規(guī)、腎功能檢查、X線檢查
6.診斷:尿路感染的定位診斷
7.治療:一般治療,抗菌藥物,中醫(yī)治療
第四章 急性腎功能衰竭
目的要求
掌握急性腎功能衰竭的治療原則,熟悉急性腎功能衰竭的意義、臨床表現(xiàn)特征、臨床分期,了解能夠引起急性腎功能衰竭的各種原因、發(fā)病機(jī)制,了解預(yù)防急性腎功能衰竭的重要性,透析療法(包括血液透析、腹膜透析)適應(yīng)證。
內(nèi)容
1.定義
2.病因和發(fā)病機(jī)制:急性腎小管壞死(缺血性疾病、腎毒素)
3.臨床表現(xiàn):少尿期、多尿期、恢復(fù)期的臨床特征與常見(jiàn)的并發(fā)癥
4.診斷:確定為急性腎功能衰竭后,應(yīng)根據(jù)病史與體征、尿液檢查、尿液診斷指標(biāo)檢查、影像學(xué)檢查、腎穿刺等鑒別其為:腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性
5.治療:預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因,營(yíng)養(yǎng)支持,臥床休息,飲食與維持水電解質(zhì)平衡的治療,高鉀血癥的治療,代謝性酸中毒的處理,心力衰竭的治療,感染的預(yù)防和治療,透析療法。
第五章 慢性腎功能衰竭
目的要求
掌握尿毒癥的診斷根據(jù)和治療原則,熟悉尿毒癥期的病理改變,各種臨床癥狀產(chǎn)生原理及腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)。了解引起慢性腎衰的常見(jiàn)病因,加劇因素,發(fā)病機(jī)制,了解預(yù)防腎功能不全的重要性,透析療法(包括血液透析、腹膜透析、血液濾過(guò))、腎移植的原理、療效和適應(yīng)癥。
內(nèi)容
1.定義:慢性腎功能衰竭是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段,為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸,主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀,又稱尿毒癥。
2.病因:各種慢性腎臟疾病(包括原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病)
3.發(fā)病機(jī)制:健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō),腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō),腎小管高代謝學(xué)說(shuō),脂代謝紊亂,尿毒癥毒素等
4.臨床表現(xiàn):
(1)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(鈉水平衡失調(diào),鉀平衡失調(diào),酸中毒,鈣磷平衡失調(diào),高鎂血癥)
(2)各系統(tǒng)癥狀(胃腸道表現(xiàn),心血管系統(tǒng)癥狀,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),血液系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,皮膚癥狀,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥,內(nèi)分泌失調(diào)及代謝失調(diào),易于感染)
5.診斷
腎功能不全分三個(gè)階段:腎功能不全代償期(腎儲(chǔ)備功能代償期),腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期),腎功能衰竭期(尿毒癥晚期或終末期)
| 腎功能不全代償期 | 腎功能不全失代償期 | 腎功能衰竭期 |
GFR Scr BUN 癥狀 | 降低,但>50ml/min 不升高,<178μmol/L <9mmol/L 無(wú) | 25~50ml/min >178μmol/L >9mmol/L 輕度消化道癥狀,貧血 | <25ml/min >445μmol/L >20mmol/L 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀 |
6.治療:
(1) 治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰惡化,延緩慢性腎衰竭的發(fā)展:飲食治療,必需氨基酸的應(yīng)用,控制全身性和腎小球內(nèi)高壓力,中醫(yī)藥療法等。
(2) 并發(fā)癥的治療。
(3) 透析療法(血液透析和腹膜透析),腎移植。
第五篇 血液和造血系統(tǒng)疾病
第一章 貧血總論
目的要求
掌握貧血的基本概念、形態(tài)及病因分類,熟悉貧血的臨床表現(xiàn),了解貧血的治療原則。
內(nèi)容
1.定義:成年男性Hb<120g/L,RBC<4.5×1012/L和或HCT〈0.42。成年女性Hb〈110g/L,RBC〈4.0×1012/L和或HCT〈0.37(Hb最重要,與年齡、妊娠、海拔以及血容量等相關(guān)。)
2.分類
(1)形態(tài)學(xué)分類:大細(xì)胞性貧血、
|
(2)病因分類:紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過(guò)多、失血
3.臨床表現(xiàn)
以血液攜氧能力下降為病理生理基礎(chǔ)。常見(jiàn)疲乏、無(wú)力、活動(dòng)后心悸氣急,皮膚黏膜蒼白為主要體征。
4.診斷
外周血血紅蛋白及紅細(xì)胞下降+血涂片細(xì)胞形態(tài)+網(wǎng)織紅細(xì)胞汁數(shù)+骨髓檢查+病因診斷的相應(yīng)項(xiàng)目;完整的診斷包括是否有貧血,貧血的程度以及病因診斷。
5.治療原則
(1)首要原則是病因治療。
(2) 藥物治療:針對(duì)不同的貧血類型予以補(bǔ)充缺乏物質(zhì),如補(bǔ)鐵、維生素B12、葉酸等;糖皮質(zhì)激素對(duì)自身免疫性溶血性貧血有效;雄性激素用于治療再生障礙性貧血,紅細(xì)胞生成素;
(3) 輸血、脾切除、骨髓移植等治療。
第二章 缺鐵性貧血
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,熟悉本病的防治原則,了解本病的病因和發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容
1.病因和發(fā)病機(jī)制:鐵攝入不足、慢性失血
2.臨床表現(xiàn):貧血的一般表現(xiàn)、組織缺鐵的表現(xiàn)、發(fā)生缺鐵的基礎(chǔ)病變。
3.診斷
(1)缺鐵性貧血的診斷+原發(fā)病的診斷:血象、骨髓象、生化檢查,以及必要的大便隱血、肝腎功能、胃腸X線等。
(2)缺鐵:貯存鐵消耗,血清鐵蛋白減少,細(xì)胞外鐵陰性,血清鐵和血紅蛋白正常
(3)缺鐵性紅細(xì)胞生成:血清鐵蛋白減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降,血紅蛋白正常
(4)缺鐵性貧血:除上述生化改變外+血紅蛋白明顯減少,呈小細(xì)胞低色素性貧血
4.鑒別診斷:其他小細(xì)胞低色素性:珠蛋白生成障礙性貧血、慢性病性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血等。
5.治療原則:去除病因,補(bǔ)充鐵劑(口服鐵劑為首選,對(duì)口服鐵劑不能耐受,可采用胃腸外給藥)。
6.預(yù)防:衛(wèi)生宣教。加強(qiáng)婦產(chǎn)幼保健工作及防治原發(fā)病的重要意義。
7.預(yù)后:決定于起病的原因或原發(fā)病性質(zhì)。
第三章 再生障礙性貧血
目的要求
掌握本病的臨床分型、診斷鑒別診斷,熟悉本病的防治原則,了解本病的發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容
1.病因:化學(xué)因素(藥物、苯);物理因素(射線);生物因素(病毒、嚴(yán)重感染)。
2.機(jī)理:造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷、免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞、造血微環(huán)境缺陷、遺傳傾向。
3.臨床表現(xiàn):貧血、出血、感染。
4.分類:
(1)重型再障:起病急,出血感染嚴(yán)重,貧血進(jìn)行性加劇;
(2)慢性再障:以貧血為主,出血輕,嚴(yán)重感染少。
5.診斷:臨床貧血、出血、感染,脾不大+血象(三系降低,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少+骨髓增生低下,非造血細(xì)胞增多)。
6.鑒別診斷:有三系降低的疾。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病、脾功能亢進(jìn)等)。
7.治療原則:
(1) 支持及對(duì)癥治療。
(2) 雄性激素(康力龍):刺激骨髓造血,對(duì)慢性再障有效。
(3) 免疫抑制劑(環(huán)孢素):抗淋巴細(xì)胞球蛋白ALG或抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG治療重型再障。
(4) 大劑量甲潑尼龍、靜脈丙球注射等。
(5) 造血因子:G-CSF、GM-CSF、EPO。
(6) 骨髓移植:主要用于重型再障。
8.預(yù)后:取決于分型、骨髓衰竭的程度、患者的年齡及治療的早晚
9.預(yù)防:慎用對(duì)造血有損害的藥物、加強(qiáng)防護(hù)。
第四章 溶血性貧血
目的要求
掌握自身免疫性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,熟悉有關(guān)溶血部位的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。了解溶血性貧血的分類、發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容
1.臨床分類:按發(fā)病機(jī)制分類
2.發(fā)病機(jī)制:紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短:紅細(xì)胞膜異常,血紅蛋白異常,機(jī)械性因素異常紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所:血管內(nèi)溶血、血管外溶血異常紅細(xì)胞清除。
3.臨床表現(xiàn):急性溶血性貧血、慢性溶血性貧血
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:
(1)提示紅細(xì)胞破壞的檢查:
①血管外溶血:高膽紅素血癥、糞膽原排出增加、尿膽原排出增加
②血管內(nèi)溶血:血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿
(2)提示骨髓幼紅細(xì)胞代償型增生的檢查:網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、外周血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、骨髓幼紅細(xì)胞增多。
(3)提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查:形態(tài)改變(畸形紅細(xì)胞增多)、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)、海因小體、紅細(xì)胞滲透脆性增加、紅細(xì)胞壽命縮短。
5.診斷:結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查明確有無(wú)溶血、確定溶血部位、確定溶血原因(自身免疫性溶血性貧血Coombs’陽(yáng)性)。
6.治療原則:去除病因,藥物治療(自免溶:糖皮質(zhì)激素首選,脾切除,免疫抑制劑),輸血(自免溶禁忌),脾切除(遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有效)。
第五章 白血病
目的要求
掌握白血病的分類和臨床表現(xiàn)、診斷,熟悉治療原則和方法,了解白血病的病因、發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容
病因:病毒、電離輻射、化學(xué)因素(苯)、遺傳因素等。
(一)急性白血病
1. 分類
(1)急性非淋巴細(xì)胞白血病分M0~M7八個(gè)亞型:各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)、組化特點(diǎn)、特征性的免疫標(biāo)記及染色體基因改變。
(2)急性淋巴細(xì)胞白血病分L1~L3三型,各型的細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)。
2.臨床表現(xiàn):貧血、出血、感染和器官浸潤(rùn)四大癥狀,各癥狀的發(fā)生機(jī)制以及不同亞型急性白血病的器官浸潤(rùn)特點(diǎn)。
3.診斷:臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查(外周血、骨髓原始細(xì)胞增多、組化、免疫學(xué)及遺傳學(xué))
4.鑒別診斷:骨髓增生異常綜合征,類白血病反應(yīng),再生障礙性貧血等。
5.治療原則
(1)一般治療:防治感染,糾正貧血,控制出血,防止高尿酸血癥,維持營(yíng)養(yǎng)。
(2)化學(xué)治療:目的是達(dá)到完全緩解延長(zhǎng)生存期,原則為聯(lián)合化療,分誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化和維持三個(gè)階段。①急淋誘導(dǎo)緩解代表方案:VP、VLP、DVP。②急非淋誘導(dǎo)緩解代表方案:DA、HA。③M3:全反式維甲酸ATRA、砷制劑。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療:MTX鞘內(nèi)注射。
(3)骨髓移植:受年齡、HLA配型、費(fèi)用等限制。
(二)慢性粒細(xì)胞白血病
1.臨床表現(xiàn):脾腫大常最為突出,乏力、低熱等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)外周血:白細(xì)胞數(shù)顯著升高,可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞,原始細(xì)胞<10%嗜酸嗜堿性細(xì)胞增多。
(2)骨髓:增生極度活躍,粒紅比增高,原粒<10%,嗜酸嗜堿細(xì)胞增多 NAP活性降低或陰性。
(3)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變:90%Ph染色體陽(yáng)性,t(9;22)(q34;q11)。
3.診斷:脾腫大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽(yáng)性即可診斷。
4.鑒別診斷:引起脾腫大的其他疾。焊斡不⑵⒐δ芸哼M(jìn)、類白血病反應(yīng)、骨髓纖維。
5.病程分期:慢性期(穩(wěn)定期)、加速期(增殖期)、急性變期。
6.治療
(1)化療:羥基脲(首選)、馬利蘭、干擾素(可使Ph染色體轉(zhuǎn)陰)。
(2)骨髓移植:復(fù)發(fā)率高。
(3)白細(xì)胞單采:血細(xì)胞分離去除大量白細(xì)胞,主要用于白細(xì)胞淤滯癥。
(4)急變時(shí)按急性白血病方案治療。
1.臨床表現(xiàn):老年多見(jiàn),起病時(shí)多無(wú)自覺(jué)癥狀。體征:淋巴結(jié)腫大為主,脾輕至中度大。部分患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。T細(xì)胞慢淋可伴皮膚病。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血象:持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多絕對(duì)值≥5×109/L。
(2)骨髓象:增生活躍,淋巴細(xì)胞≥40%,成熟為主。
(3)免疫分型:B細(xì)胞型和T細(xì)胞型。
(4)染色體:50%有異常。
3.診斷:臨床表現(xiàn)、外周血、骨髓象、免疫學(xué)標(biāo)志做出診斷和分類。
4.鑒別診斷:病毒感染、淋巴瘤轉(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病。
5.分期:臨床分A、B、C三期。
6.治療
(1)化療:A期,無(wú)需治療;B及C期,苯丁酸氮芥(最常用)、環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療。
(2)放療:僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀。
(3)治療并發(fā)癥:提高機(jī)體免疫力,防治感染。
第六章 淋巴瘤
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn),診斷,熟悉本病的臨床分型和治療,了解本病的病理分型。
內(nèi)容
1.病因和發(fā)病機(jī)制:病毒(EB病毒,HTLV-1),機(jī)體免疫功能。
2.病理和分類
(1)霍奇金。℉D):可見(jiàn)R-S細(xì)胞,組織學(xué)分四型。
(2)非霍奇金淋巴瘤(NHL):國(guó)際工作分類:低中高度惡性。
3.臨床分期分組:I一Ⅳ期,各期按有無(wú)臨床癥狀分A、B兩組。
4.臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、全身癥狀、疾病播散方式等
5.診斷:慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大十淋巴結(jié)穿刺涂片,病理切片。
6.鑒別診斷:其他淋巴結(jié)腫大的疾。灰园l(fā)熱為主要表現(xiàn)的需與結(jié)核、結(jié)締組織等疾病鑒別;結(jié)外病變與其他惡性腫瘤鑒別。
7.治療:
(1)霍奇金病:IA,ⅡA期放療;I B~ⅣB,Ⅲ一Ⅳ期化療:MOPP
(2)非霍奇金淋巴瘤:低度惡性I,Ⅱ期放療;中高度惡性化療:CHOP
第七章 出血性疾病
目的要求
掌握特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,熟悉出血性疾病的診斷思維程序、治療原則,了解正常的出凝血機(jī)制,了解DIC的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。
內(nèi)容
(1)正常止血機(jī)制:血管機(jī)制、血小板機(jī)制、凝血機(jī)制
(2)抗凝系統(tǒng):抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素
(3)纖溶系統(tǒng):纖溶酶原、t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活劑、纖溶酶相關(guān)抑制物
(4)出血性疾病分類血管壁異常、血小板異常、凝血異常、抗凝及纖維蛋白溶解異常、復(fù)合性止血機(jī)制異常
(5)出血性疾病診斷程序
結(jié)合病史體征,實(shí)驗(yàn)室檢查(篩選試驗(yàn)、確診試驗(yàn)、特殊試驗(yàn))確定是否為出血性疾病、確定出血性疾病的類屬、確定出血性疾病的病因
(6)出血性疾病的防治:病因治療、止血治療、其它(抗凝抗血小板藥物、血漿置換、手術(shù)治療等)
1.病因和發(fā)病機(jī)制:感染、免疫因素、肝脾的作用、遺傳因素等。
2.臨床表現(xiàn)
(1)急性型:兒童多發(fā),多數(shù)有病毒感染史,起病急,出血,癥狀嚴(yán)重臟出血多;血小板<20×109/L;骨髓巨核細(xì)胞輕度增加或正常發(fā)育成熟降礙,形成血小板的巨核細(xì)胞減少;血小板抗體陽(yáng)性。
(2)慢性型:青年女性多見(jiàn),起病慢,出血癥狀輕多為皮膚黏膜;血啤常在50×109/L左右;骨髓巨核細(xì)胞顯著增加,形成血小板的巨核細(xì)胞少;血小板抗體陽(yáng)性。
3.診斷
廣泛出血,多次血小板計(jì)數(shù)減少,脾不大或輕度大,骨髓巨核細(xì)胞增多有成熟障礙,具備下列之一:強(qiáng)的松治療有效、或脾切除有效、或PAIg陽(yáng)性、或血小板補(bǔ)體PAC3陽(yáng)性、或血小板生存時(shí)間縮短。即可診斷。
4.治療
(1)一般治療;
(2)糖皮質(zhì)激素首選(作用機(jī)制);
(3)脾切除(適應(yīng)證和禁忌證);
(4)免疫抑制劑(適應(yīng)證),常用藥物:長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤;
(5)緊急處理:輸血小板懸液,靜脈注射丙種球蛋白,血漿置換,大劑量甲基強(qiáng)的松龍。
彌散性血管內(nèi)凝血
1.病因:感染,惡性腫瘤,病理產(chǎn)科,手術(shù)創(chuàng)傷,全身各系統(tǒng)疾病
2.發(fā)病機(jī)制:激活內(nèi)、外源性凝血途徑,血小板活化,激活纖溶系統(tǒng)。
3.病理生理:微血栓形成,凝血功能異常,微循環(huán)障礙。
4.臨床表現(xiàn):出血傾向,微循環(huán)衰竭,微血管栓塞,微血管病性溶血,原發(fā)病表現(xiàn)。
5.診斷:臨床表現(xiàn)(原發(fā)病+以下表現(xiàn)中的二項(xiàng):多發(fā)性出血傾向)
(1)微循環(huán)衰竭不能用原發(fā)病解釋;多發(fā)性微血管栓塞;抗凝治療有效。
(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):同時(shí)具有三項(xiàng)以上:①血小板<100X109/L或進(jìn)行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/L;③FDP>20mg/L;④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上;⑤纖溶酶原降低⑥AT-Ⅲ含量及活性下降;⑦FⅧ:C活性<50%。
6.治療
首要是治療基礎(chǔ)疾病;抗凝治療:肝素及其他抗血小板藥物;補(bǔ)充血小板和凝血因子;纖溶抑制藥物。
第七篇 內(nèi)分泌及代謝疾病
第一章 總 論
目的要求
掌握常見(jiàn)內(nèi)分泌病的常用診療原則和方法,熟悉內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理和生化理論基礎(chǔ)。了解臨床內(nèi)分泌學(xué)的范圍,與臨床各科的關(guān)系及其在臨床上的重要性,了解目前國(guó)內(nèi)外內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展概況。
內(nèi)容
1.概述主要內(nèi)分泌激素的生理作用:在復(fù)習(xí)有關(guān)內(nèi)分泌生理、生化的基礎(chǔ)上,概述內(nèi)分泌系統(tǒng)的涵義及范圍。說(shuō)明內(nèi)分泌不僅限于腺體近年來(lái)的概念已發(fā)展至組織中分泌,包括神經(jīng)、胃腸、腎臟等。
說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性重要臟器。內(nèi)分泌機(jī)能活動(dòng)是在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)支配下進(jìn)行的,同時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)也對(duì)神經(jīng)活動(dòng)起調(diào)節(jié)作用。下丘腦——垂體——靶腺軸是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要組成部分,在生理機(jī)能方面起相互調(diào)節(jié)和制約的反饋?zhàn)饔。激素的生理作用是調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝,而物質(zhì)代謝也可對(duì)內(nèi)分泌活動(dòng)起反饋調(diào)節(jié)。
2.概述內(nèi)分泌病的分類:本篇重點(diǎn)闡述垂體病,甲狀腺病,甲狀旁腺病及腎上腺病。糖尿病是分泌—代謝病中的常見(jiàn)病,將在〈代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病〉中講解。
3.概述內(nèi)分泌病的診斷依據(jù)、方法及內(nèi)容
4.概括介紹目前常用的功能試驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)以臨床癥群為主要診斷依據(jù)。診斷內(nèi)容分:
(1)功能診斷;
(2)病理診斷;
(3)病因診斷腫瘤等病因未明者僅能按功能和病理改變作出診斷。
5.概述內(nèi)分泌病的防治原則:強(qiáng)調(diào)予防為主的重要性。治療原則可按功能診斷區(qū)分為功能亢進(jìn)及功能減退兩大類,功能亢進(jìn)者以手術(shù)切除、放療或化療等制功能的療法為主,功能減退者以激素替代治療及病因治療為主。
第二章 糖尿病
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、掌握本病的治療原則。熟悉本病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類及其發(fā)病機(jī)制。熟悉糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)、治療原則。
內(nèi)容
1.糖尿病的定義和分型:糖尿病為兩種主要類型。1型和2型糖尿病的臨床特點(diǎn)和不同之處。
2.病因及發(fā)病機(jī)制:病因未明。由遺傳因素、環(huán)境因素共同參與。
(1)1型糖尿病是在遺傳易感的基礎(chǔ)上,某些環(huán)境因素(如感染)啟動(dòng)胰島B細(xì)胞的自身免疫反應(yīng),產(chǎn)生自身抗體ICA、IAA、GAD,破壞胰島B細(xì)胞,出現(xiàn)血糖升高,→糖尿病。
(2)2型糖尿病在遺傳易感性+環(huán)境因素(生活方式及肥胖等)→胰島素抵抗+胰島素分泌缺陷(2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié))→糖尿病發(fā)生。
3.病理生理:胰島素效能不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂。
4.臨床表現(xiàn):典型癥狀—三多一少:多尿、多飲、多食和體重減輕。
5.各種并發(fā)癥
(1)急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖。
(2)慢性并發(fā)癥:大血管病變(以動(dòng)脈硬化為病理基礎(chǔ)的心腦血管病變和周圍血管病變)、微血管病變(糖尿病網(wǎng)膜病變、腎小球硬化癥)、神經(jīng)病變(微血管病變和代謝紊亂為基礎(chǔ),包括周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)病變)等。
6.實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖、尿招生簡(jiǎn)章糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖基化血紅蛋白測(cè)定。
7.診斷和鑒別診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn):包括DM、IGT、IFG(WHO,1998)。指出血糖檢查的必要性,強(qiáng)調(diào)早期診斷和區(qū)分臨床類型的重要性。
鑒別診斷:尿糖陽(yáng)性的鑒別和繼發(fā)性糖尿病的鑒別。
8.治療:包括治療原則、治療目標(biāo)及治療措施。
飲食治療:是基礎(chǔ)。
體育鍛煉:即運(yùn)動(dòng)療法。
藥物治療:口服降糖藥的降糖機(jī)制、適應(yīng)癥、用法、副作用及代表藥。注射胰島素的適應(yīng)癥、用法、副作用等。
9.糖尿病酮癥酸中毒
(1)誘因:感染、創(chuàng)傷、妊娠、不適當(dāng)治療等。盡早進(jìn)行尿糖、尿酮、血生化等8項(xiàng)檢查;注意與糖尿病高滲昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷之間的鑒別。
(2)病理生理:胰島素缺乏→血糖升高,糖利用受限→機(jī)體動(dòng)員脂肪供能,由于缺乏胰島素,脂肪氧化不完全,產(chǎn)生大量中間代謝產(chǎn)物(乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮,三者統(tǒng)稱為酮體)→酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)紊亂等。
(3)臨床表現(xiàn):
癥狀—原有的糖尿病癥狀,胃腸道癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
體征—呼吸深大,失水的體征(尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、血壓下降等),嗜睡或昏迷。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:尿酮陽(yáng)性,血糖多>16.7mmol/L,PH值<7.35,CO2結(jié)合力下降等。
(5)診斷和鑒別:低血糖昏迷、高滲昏迷、乳酸性酸中毒及其他原因的昏迷相鑒別。
(6)治療:治療原則—補(bǔ)液,小劑量胰島素治療,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡,防治并發(fā)癥。
第三章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。掌握本病的藥物治療原則,熟悉本病的發(fā)病機(jī)制,熟悉同位素治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥和并發(fā)癥,以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的處理原則;了解病因分類及病理改變。
內(nèi)容
1.病因、發(fā)病機(jī)制:病因未明。遺傳傾向及自身免疫調(diào)節(jié)紊亂,尤其是GD與甲狀腺自身抗體的關(guān)系。
2.病理:簡(jiǎn)述甲狀腺的病理改變和浸潤(rùn)性突眼的病理基礎(chǔ)。
3.臨床表現(xiàn):
(1)甲狀腺激素分泌過(guò)多征候群。結(jié)合甲狀腺激素的生理作用,闡明甲狀腺激素分泌過(guò)多時(shí)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、垂體——靶腺軸功能及其他各系統(tǒng)的廣泛影響,重點(diǎn)講授交感神興奮性增高或代謝亢進(jìn)所引起的癥群表現(xiàn)。
(2)甲狀腺腫大。
(3)眼征。
4.特殊類型:甲亢危象、甲亢性心臟病、淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲亢性周期性麻痹等。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能檢查近年來(lái)進(jìn)展很快,可結(jié)合具體情況重點(diǎn)講授一些測(cè)定和檢查方法的原理、影響因素和優(yōu)缺點(diǎn)。
(1)甲狀腺激素濃度的直接測(cè)定。血清T3、T4,游離T4、T3。
(2)甲狀腺功能間接檢查。如BMR、甲狀腺攝131碘率測(cè)定、T3抑制試驗(yàn)等。
(3)血清促甲狀腺激素測(cè)定(TSH),促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),血清TSAb(TSI、TRAb)試驗(yàn)等。
6.診斷和鑒別診斷
診斷:癥狀和體征,F(xiàn)T3、FT4、sTSH、TRAB等實(shí)驗(yàn)室檢查。
多數(shù)病例可根據(jù)癥狀和體征作出初步診斷,對(duì)一些不典型病例需選擇必要的實(shí)驗(yàn)檢查以幫助確診。盡量能明確病因。
鑒別診斷:與單純性甲狀腺腫、神經(jīng)官能癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、器質(zhì)性心臟病、肺結(jié)核、惡性腫瘤等的鑒別要點(diǎn)。
7.治療
(1)一般治療,休息、營(yíng)養(yǎng)等。
(2)藥物:抗甲狀腺藥物包括硫脲類和咪唑類藥物,輔助治療用藥包括甲狀腺激素、β-受體阻滯劑、B族維生素等。掌握硫脲類和咪唑類藥物藥物作用機(jī)理、適應(yīng)證、用法及其副作用。使用復(fù)方碘液治療的適應(yīng)癥與用法。
(3)同位素碘:熟悉適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。(重點(diǎn)在核醫(yī)學(xué)中講)。
(4)手術(shù):熟悉適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。(詳細(xì)內(nèi)容在外科講)。
8.甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的防治。
(1)做好手術(shù)前準(zhǔn)備,祛除導(dǎo)致危象的誘因,預(yù)防為主。若有危象發(fā)生,盡量做到早發(fā)現(xiàn),早治療。
(2)治療原則:大劑量硫脲類、碘劑、腎上腺素能β受體阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用,以及其他輔助治療在防治危象中的重要意義。
第四章 庫(kù)欣綜合征
目的要求
掌握本病的臨床表現(xiàn)、掌握本病的實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)和診斷步驟、鑒別診斷。熟悉本病的病因分類,熟悉本病的治療原則。了解庫(kù)欣綜合征的病理生理。
內(nèi)容
1.病因分類:垂體依賴性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(即庫(kù)欣病)、腎上腺瘤或癌、異位ACTH綜合征、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生。
2.病理生理:脂代謝、糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、電解質(zhì)紊亂、心血管、造血系統(tǒng)、對(duì)感染的抵抗力、性功能障礙等全身改變。
3.臨床表現(xiàn):滿月臉、多血質(zhì)貌、向心性肥胖、典型紫紋、高血壓、糖耐量減低、骨質(zhì)疏松等。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷流程圖
(1)生化檢查:血皮質(zhì)醇測(cè)定、血ACTH、尿17-羥、17-酮及24h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定。
(2)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn):排除單純性肥胖等:午夜一次服藥法(最佳的初篩試驗(yàn));分次服藥兩天法(較前者更為可靠)。
(3)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn):用于庫(kù)欣病與腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征的鑒別)。診斷流程圖見(jiàn)下頁(yè)。
臨床癥狀、體征+生化指標(biāo)的改變(血皮質(zhì)醇↑、尿17-羥↑、17-酮↑及24h尿游離皮質(zhì)醇↑)
↓
小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)
↓ ↓
被抑制 不被抑制
↓↓
單純性肥胖 庫(kù)欣綜合征
↓ ↓
大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)
抑制<50%抑制>50%
血漿ACTH垂體MR、CT檢查
增高 降低 無(wú)垂體瘤證據(jù) 蝶鞍異常
抑制<50%抑制>50%
血漿ACTH垂體MR、CT檢查
增高 降低 無(wú)垂體瘤證據(jù) 蝶鞍異常
腫瘤方面檢查CT掃描腎上腺 甲吡酮試驗(yàn) 庫(kù)欣病
陽(yáng)性 陰性 正常 腎上腺腫塊 陰性 陽(yáng)性
異源性 考慮為 腎上腺瘤 考慮為 庫(kù)欣病
ACTH 腎上腺 或腎上 雙側(cè)腎上腺
綜合征 結(jié)節(jié)樣增生 腺癌 皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生
5.藥物、外科手術(shù)及放療等。熟悉各種治療的指征及優(yōu)缺點(diǎn)。
第五章 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常
目的要求
掌握下述臨床情況的主要病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則:高滲性失水、等滲性和低滲性失水、血鉀過(guò)低、血鉀過(guò)高、代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。熟悉下述臨床情況的主要病因發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則:水過(guò)多和水中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。了解復(fù)合型酸堿平衡失常的發(fā)生機(jī)理和診斷要點(diǎn)。了解臨床常用靜脈補(bǔ)液制劑的成分和特點(diǎn),在使用靜脈制劑以矯正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常時(shí)的劑量計(jì)算方法。
內(nèi)容
一、水、鈉代謝失常。重點(diǎn)討論失水。
(一)失水:簡(jiǎn)述水和鈉代謝失常時(shí)二者之間的聯(lián)系,根據(jù)水鈉喪失比例的不同,失水可分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種臨床類型。各型的概念,病因和發(fā)病機(jī)理,結(jié)合病理生理改變,講解典型臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查改變,診斷依據(jù),治療原則和方法。
(二)水過(guò)多和水中毒:簡(jiǎn)述各自的概念。
1、 病因和發(fā)病原理:
(1)抗利尿激素不適當(dāng)分泌或注入過(guò)多而進(jìn)水量未加限制;
(2)腎臟排水功能不良;
(3)腎上腺皮質(zhì)功能低下等。
2、臨床表現(xiàn)和診斷:結(jié)合水過(guò)多和水中毒時(shí)的病理生理改變,分別討論急性和慢性水中毒的主要癥狀和體征。血液稀釋、血鈉明顯降低而尿鈉保持一定高度是本癥實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查的特點(diǎn)。
3、防治
二、鉀代謝失常。復(fù)習(xí)鉀離子的正常代謝與生理功能。分別討論低鉀血癥和高鉀血癥。
(一)低鉀血癥
1、低鉀血癥和鉀缺乏的概念。
2、病因、分類和發(fā)病機(jī)理:缺鉀性低鉀血癥、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥、稀釋性低鉀血癥。
3、臨床表現(xiàn):
4、防治:強(qiáng)調(diào)預(yù)防,治療可按具體情況采用不同的補(bǔ)鉀方法。
(二)高鉀血癥
1、高鉀血癥和鉀過(guò)多的概念
2、病因、分類和發(fā)病機(jī)理:鉀過(guò)多性高鉀血癥、轉(zhuǎn)移性高鉀血癥、濃縮性高鉀血癥。
3、臨床表現(xiàn):結(jié)合鉀離子的生理功能,重點(diǎn)討論神經(jīng)—肌肉和心血管系統(tǒng)癥狀、體征和心電圖改變。
4、診斷
5、防治:對(duì)抗鉀對(duì)心臟的抑制、保護(hù)心臟,促進(jìn)排鉀,減少鉀的來(lái)源。
三、酸堿平衡失常
(一)復(fù)習(xí)酸堿平衡失常的概念、類型和臨床常用的反映酸堿平衡狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
(二)代謝性酸中毒
1、 病因和發(fā)病機(jī)制
2、 代償機(jī)制:如體液緩沖系統(tǒng)及肺和腎的調(diào)節(jié)作用。
3、 臨床表現(xiàn)
4、 診斷:在根據(jù)病史、癥狀和體征上的基礎(chǔ)上,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。說(shuō)明各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變的意義。
5、 防治:治療包括病因治療、針對(duì)發(fā)病機(jī)理的治療、補(bǔ)充堿性藥物。常用堿性藥物的種類、適應(yīng)癥、劑量換算,使用方法和注意事項(xiàng)。
(三)代謝性堿中毒
1、 病因和發(fā)病原理
2、 代償機(jī)制。
3、 臨床表現(xiàn)
4、 診斷:從病史和表現(xiàn)進(jìn)行分析。確診的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。
5、防治:預(yù)防的重要性。病因治療和針對(duì)發(fā)病機(jī)理的治療,酸性藥物的使用原則和方法。
(四)呼吸性酸中毒
1、病因和發(fā)病原理:急性和慢性呼吸功能障礙是本癥發(fā)生的主要原因。呼吸性酸中毒時(shí)的代償機(jī)制。
2、 臨床表現(xiàn)
3、 診斷:急性呼吸性酸中毒的診斷系根據(jù)臨床表現(xiàn)和血PH、PCO2改變,常伴用缺氧和代謝性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒的診斷系根據(jù)慢性肺部或胸廓疾病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合。
4、防治:闡述急性和慢性呼吸性酸中毒的防治原則。(在呼吸系統(tǒng)疾病中重點(diǎn)講授)。
(五)呼吸性堿中毒
1、病因和發(fā)病機(jī)理:呼吸性堿中毒見(jiàn)于各種原因所致的換氣過(guò)度。呼吸性堿中毒的代償機(jī)制。
2、臨床表現(xiàn):結(jié)合病理生理簡(jiǎn)述呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)。
3、診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。
4、防治:簡(jiǎn)述本病的防治原則。
(六)混合性酸堿平衡失常
略述臨床常見(jiàn)的混合型酸堿平衡失常的發(fā)生機(jī)理、診斷要點(diǎn)和處理原則
第八篇 結(jié)締組織疾病和風(fēng)濕性疾病
第一章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
目的要求
掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,熟悉RA的治療原則,了解RA的病因和發(fā)病機(jī)理。
內(nèi)容
1.病因:遺傳因素、感染因素、內(nèi)分泌因素
2.發(fā)病機(jī)制:免疫反應(yīng)
3.臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
4.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢、關(guān)節(jié)的X線檢查等
5.診斷和鑒別診斷:參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),注意與其他疾病鑒別(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、SLE)。
6.治療原則
⑴一般治療:休息和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。
⑵藥物治療:非甾體類抗炎藥NSAID類;其它抗風(fēng)濕藥物(金制劑、D青霉胺、柳氮磺胺吡啶;細(xì)胞毒性藥:MTX,Aza,CTX,CyA等);糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。目前提倡早期聯(lián)合治療,使作用機(jī)制不同的藥物最大程度地各自發(fā)揮其作用,盡早控制關(guān)節(jié)炎,防止骨破壞。
⑶手術(shù)治療:矯形外科療法,滑膜切除術(shù),關(guān)節(jié)成形術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
第二章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
目的要求
掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷,熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則,了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機(jī)理。
內(nèi)容
1.病因及發(fā)病機(jī)理
2.臨床特點(diǎn):病變累及全身多種器官,包括骨關(guān)節(jié)和肌肉、皮膚和粘膜、腎、心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、眼以及發(fā)熱等,其中以累及皮膚、腎最常見(jiàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查
(1) 血、尿常規(guī),血沉增快
(2) 血清中有多種自身抗體(特別是抗核抗體)的存在。
(3) 補(bǔ)體降低
(4) 狼瘡帶試驗(yàn)
(5) 腎活檢
4.診斷
(1)美國(guó)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂),標(biāo)準(zhǔn)中有 4項(xiàng)以上符合者可診斷SLE。
(2)我國(guó)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)(上海風(fēng)濕病學(xué)會(huì),1987年),符合13項(xiàng)中任何4項(xiàng)者,可診斷SLE。
5.鑒別診斷:藥物性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病。
6.治療原則
(1)一般治療:休息,飲食,避免光曬、感染。
(2)藥物治療:
① 輕型SLE病人用非甾體類藥物、抗瘧藥和小劑量激素乏期隨訪監(jiān)護(hù)。
② 重型SLE,應(yīng)用大劑量激素、免疫抑制劑適應(yīng)癥。
③SLE病情穩(wěn)定至少1年以上才考慮妊娠,妊娠期可用小劑量強(qiáng)的松控制病情,在風(fēng)濕科及產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)心下定期隨訪、監(jiān)護(hù)。
第九篇 理化因素所致疾病
第一章 中毒概述
目的要求
掌握中毒的診斷方法,熟悉急性中毒的治療原則,了解一些常見(jiàn)中毒的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)。
內(nèi)容
1.病因:職業(yè)性中毒、生活性中毒。
2.中毒的機(jī)制
⑴.局部刺激、腐蝕作用(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿);
⑵.缺氧(一氧化碳);
⑶.麻醉作用 (有機(jī)溶劑);
⑷.抑制酶的活力(有機(jī)磷農(nóng)藥);
⑸.干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能(四氯化碳)。
3.毒物的吸收、代謝和排出
主要通過(guò)呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體;主要在肝臟進(jìn)行代謝;多數(shù)經(jīng)腎及消化道排出,少數(shù)可經(jīng)皮膚排出。
4.診斷:毒物接觸史,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和毒物鑒定;并排除相似疾病后才可確診。
5.治療
(1)立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)或終止接觸毒物。
(2)清除尚未吸收的毒物(催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、皮膚上、眼內(nèi)毒物清除),促進(jìn)已被吸收毒物的排出(利尿、供氧(一氧化碳中毒)、透析、血流灌流)。
(3)選用特效解毒藥物:a.金屬中毒解毒藥包括:氨羧螯合劑:依地酸鈣鈉;巰基螯合劑:二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉。b.高鐵血紅蛋白癥解毒藥:小劑量美藍(lán)。c.氰化物中毒解毒藥:亞硫酸鹽—硫代硫酸鈉。d.有機(jī)磷中毒解毒藥:阿托品、解磷定。e.中樞神經(jīng)抑制解毒藥:納洛酮、氟馬西尼。
(4)對(duì)癥治療。
6.預(yù)防
(1)加強(qiáng)防毒宣傳。
(2)加強(qiáng)毒物管理。
(3)預(yù)防化學(xué)性食物中毒。
(4)防止誤食毒物或用藥過(guò)量。
(5)預(yù)防地方性中毒病 :如地方性氟病,棉酚中毒,地方性麻痹病等。
第二章 有機(jī)磷中毒
目的要求
掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),熟悉阿托品和payment-defi.com膽堿酯酶復(fù)活劑的療效、副作用和使用方法,了解預(yù)防措施。
內(nèi)容
1.概述:說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥理化特性、毒力和類別。
2.毒物的吸收和代謝:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收,吸收后迅速分布全身各臟器,其中以肝中濃度最高,大多數(shù)在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般氧化后毒性反而增強(qiáng)。其排泄較快,24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟由尿排出,體內(nèi)無(wú)積蓄。
3.中毒機(jī)制:主要抑制乙酰膽堿酯酶的活性。體內(nèi)膽堿酯酶可分為真性和假性兩大類,真性膽堿酯酶即乙酰膽堿酯酶,假性膽堿酯酶即丁酰膽堿酯酶。有機(jī)磷中毒主要是由于有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶結(jié)合成磷酸;憠A酯酶,后者無(wú)分解乙酰膽堿的能力,使乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,出現(xiàn)臨床中毒癥狀。
4.臨床表現(xiàn)
(1)毒蕈堿樣癥狀主要表現(xiàn)為:①平滑肌痙攣,可引起腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、支氣管痙攣等;②腺體分泌增加,表現(xiàn)為多汗、流涎、支氣管分泌增多等。
(2)煙堿樣癥狀:表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣,患者全身緊束和壓迫感,而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。
(3)交感神經(jīng)癥狀:血壓升高、心跳加快和心律失常。
(4)中樞神經(jīng)癥狀:頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。
5. 實(shí)驗(yàn)室檢查及分級(jí)
全血膽堿脂酶活力測(cè)定為特異性診斷分級(jí)指標(biāo),正常人為100%。⑴輕度中毒僅有毒菌堿樣癥狀,酶活力>50%;⑵中度中毒出現(xiàn)煙堿樣癥狀,酶活力30%~50%;⑶重度中毒出現(xiàn)抽搐、昏迷、酶活力<30%。
6.診斷和鑒別診斷
病史(特別是藥物接觸史)、癥狀和體征(包括大蒜氣味)是診斷的主要依據(jù)。血膽堿酯酶活力降低(酶值<70%=,必要時(shí)可作胃液或嘔吐物等的毒物分析。簡(jiǎn)述與急性胃腸炎、中暑等的鑒別診斷。
7.治療要點(diǎn)
⑴.迅速清除毒物:指出其重要性
⑵.使用膽堿酯酶復(fù)活藥:主要對(duì)煙堿樣癥狀有效,酶老化后效果差,故應(yīng)及早使用,用藥量過(guò)量反而抑制酶的活性,且可引起中樞神經(jīng)和心臟毒副作用;
⑶.阿托品阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)毒蕈堿受體作用,對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制有效。用量應(yīng)達(dá)到阿托品化,注意阿托品中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥與阿托品二藥合用。
⑷.對(duì)癥治療:以維持正常呼吸功能為重點(diǎn),吸氧或應(yīng)用人工呼吸器,減輕肺水腫用阿托品,治療腦水腫用脫水劑和腎上腺皮質(zhì)激素等及抗心律失常。
第三章 中 署
目的要求
掌握中暑的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),熟悉中暑的治療原則,了解中暑的預(yù)防。
內(nèi)容
1.發(fā)病機(jī)制:簡(jiǎn)要說(shuō)明正常人體產(chǎn)熱、散熱原理及促使中暑發(fā)生的因素,中暑是機(jī)體產(chǎn)熱和散熱失衡的結(jié)果。
2.臨床表現(xiàn):中暑可有以下三種不同臨床表現(xiàn):⑴熱射病亦稱中暑高熱,以高熱、無(wú)汗和昏迷為特征。⑵熱痙攣在高溫下進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng),大量出汗后突然發(fā)生肌肉痙攣伴有收縮痛的現(xiàn)象稱為熱痙攣,肌肉痙攣好發(fā)于活動(dòng)較多的四肢肌肉和腹肌,多呈對(duì)稱性。⑶熱衰竭。
3.診斷和鑒別診斷:簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷主要依靠高溫環(huán)境及臨床表現(xiàn),應(yīng)和其它原因所致高熱、昏迷疾病如乙型腦炎、中毒性痢疾、腦血管意外等相鑒別。
4.治療
(1)迅速將患者轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處
(2)必要時(shí)予以物理降溫(冰水浴)或藥物降溫(氯丙嗪)
(3)支持療法
第四章 一氧化碳中毒
目的要求
掌握急性一氧化碳中毒的治療要點(diǎn),防治腦水腫和肺水腫。了解一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制。
內(nèi)容
1.一氧化碳中毒機(jī)制:CO中毒主要是引起機(jī)體缺氧。
2.臨床表現(xiàn):急性中毒(輕、中、重度),遲發(fā)性腦病的癥狀
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液COHb濃度升高,是有價(jià)值的診斷指標(biāo)
(2)腦電圖檢查、頭部CT檢查
4.治療要點(diǎn)
(1)積極糾正缺氧:①迅速離開(kāi)中毒環(huán)境,保持呼吸道通暢;②盡快供氧:吸入純氧,最好用高壓氧艙治療;
(2)防治腦水腫:甘露醇、速尿等
(3)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝;
(4)防治并發(fā)癥和后發(fā)癥。