皮膚性病學(xué):第一節(jié)　梅毒 (Syphilis)

【定義】

由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，當螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代，故危害極大。

【病因】

病原體為梅毒螺旋體。1905年由Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn)，約8－10mm長，有6－12個螺旋，因其透明不易染色，具有折光力，不能在普通顯微鏡下檢出，故又稱蒼白螺旋體，系一厭氧寄生菌，在人體內(nèi)可長久生存繁殖，而在體外不易生存，煮沸、干燥一般消毒劑（肥皂、石碳酸、酒精等)易將其殺死，在41－42℃1到3小時也可殺死，但在低溫（－78℃)下可存活數(shù)年。目前梅毒螺旋體不能培養(yǎng)，可接種于免子睪丸內(nèi)以便菌株保存及傳代，供實驗室用。

【傳染途徑】

多數(shù)通過性交直接接觸傳染，梅素螺旋體通過破損的皮膚或粘膜感染，少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、毛巾等受染�；济范镜脑袐D可通過胎盤傳給胎兒。

梅毒的免疫性：

一般認為梅素?zé)o先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫，梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病，人類對梅毒螺旋體產(chǎn)生細胞免疫與液體免疫應(yīng)答，在體液免疫方面，螺旋體進入人體后，可產(chǎn)生很多抗體，最早出現(xiàn)IgM，其后為IgG及IgA，除最早期不能測出外，其余都能測出，甚至終生存在。細胞免疫方面，在一期及早二期梅毒病人缺乏對螺旋體抗原的遲發(fā)超敏反應(yīng)，至晚二期后才出現(xiàn)這種反應(yīng)。

【梅毒病程和分期】

下面是未經(jīng)治療患者自然發(fā)展過程；

【癥狀】

一、后天梅毒

（一)一期梅毒

約在感染后2－4周出現(xiàn)硬性下疳，大多發(fā)生在生殖器部位，男性在冠狀溝、陰莖、包皮等。女性在大小陰唇或子宮頸。近年來因同性戀，故可見于肛門、直腸或口腔內(nèi)等處。

開始為一丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，約1－2cm，園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，硬性下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無疼痛，如不治療，3－8周內(nèi)自然消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。

腹股溝淋巴結(jié)腫大，較硬，無紅腫痛熱，不化膿，內(nèi)有梅毒螺旋體。

在硬性下疳出現(xiàn)7－8周左右后，梅毒血清反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

（二)二期梅毒

由于梅毒螺旋體從淋巴結(jié)進入血液，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀，在感染后7－10周，可有低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。

全身出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。無自覺癥狀，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。

由于體內(nèi)抗體漸形成，免疫力增強，梅毒疹可以自然消退，但又可復(fù)發(fā)，稱二期復(fù)發(fā)梅毒疹，但分布范圍小，皮疹數(shù)目少。

粘膜損害：表現(xiàn)粘膜紅腫糜爛，有滲出物，還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜爛滲出，故稱扁平濕疣，含有大量梅毒螺旋體，傳染性強。

此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲蝕樣脫發(fā)。骨膜炎多發(fā)生在四肢長骨，夜間疼痛。眼梅毒：表現(xiàn)虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)梅毒：如腦膜炎或無癥狀的神經(jīng)梅毒，但腦脊液的梅毒血清反應(yīng)陽性。

二期梅毒患者血清反應(yīng)強陽性

（三)三期梅毒

不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小。

樹膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔。

結(jié)節(jié)性梅毒疹：發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對稱，銅紅色，有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺癥狀極輕。

內(nèi)臟梅毒：

骨梅毒：與二期梅毒癥狀相似，但疼痛轉(zhuǎn)輕。

心血管梅毒：表現(xiàn)主動脈瓣閉鎖不全，主動脈炎、主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄等。

神經(jīng)梅毒：主要表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆等。

此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。

此期梅毒血清反應(yīng)多為陽性，但感染時間愈長，陽性率愈低。

（四)隱性梅毒；（又稱潛伏梅毒)

未經(jīng)治療或劑量不足，無臨床表現(xiàn)，但血清反應(yīng)陽性，腦脊液正常，稱隱性梅毒。這類患者雖無癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當機體抵抗力降低時又產(chǎn)生癥狀。

二、先天梅毒（又稱胎傳梅毒)：梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤絨毛的滲透與彌散作用，沿臍帶血進入胎兒體內(nèi)，由于妊娠四個月前胎盤循環(huán)尚不健全，胎兒免疫功能尚未成熟對感染不發(fā)生反應(yīng)，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后，孕婦感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。

（一)早期先天梅毒：多發(fā)生在生后3周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑�？趪�呈放射狀皸裂，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot)氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。

（二)晚期胎傳梅毒：多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期，可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。1、實質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力。2、神經(jīng)性耳聾。3、郝金森氏齒（Houtchinson)門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，且牙齒稀疏，排列不整，也可出現(xiàn)神經(jīng)、心血管梅毒。

【梅毒病理】

各期梅毒損害的組織病理基本相似，主要表現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞腫脹增生，最后血管腔阻塞，血管周圍大量漿細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤，晚期梅毒除血管變化外，主要肉芽腫的改變，中央因血管阻塞缺血，引起干酪樣壞死，周圍有上皮樣細胞和巨細胞浸潤。

【診斷】

（一)病史：詢問有無不潔性交史，曾否發(fā)生過梅毒的癥狀，配偶情況的分娩史、流產(chǎn)史，如疑為先天梅毒，應(yīng)問及父母的情況。

（二)體格檢查：包括皮膚粘膜及全身各系統(tǒng)內(nèi)臟檢查。

（三)組織病理學(xué)檢查，可輔助診斷。

（四)梅毒螺旋體檢查：以硬性下疳或扁平濕疣上的分泌物，在暗視野顯微鏡下檢查出梅毒螺旋體。

（五)腦脊液檢查：包括細胞計數(shù)，蛋白質(zhì)測定，VDRL試驗和膠體金試驗.。

（六)梅毒血清試驗：近數(shù)十年來國外的免疫血清試驗發(fā)展迅速，檢測方法甚多，我國目前常用的有如下幾種：

以抗原的不同分成兩大類：

（1)非螺旋體為抗原（用心擬脂)以檢測患者血清中是否存在抗心擬脂抗體，又稱反應(yīng)素。

a、性病研究試驗室試驗（VenerealDisease Reserch Laboratory簡稱VDRL)一以心擬脂作抗原，檢測患者血清中反應(yīng)素，有絮狀物凝結(jié)，即為陽性。

b、未加熱血清反應(yīng)素試驗（UnheatedSerum Reagim簡稱U．S．R)一即在VDRL抗原中加入氯化膽堿，以滅活待檢血清，再加二乙胺四乙酸（EDTA)可防止抗原變性。以此抗原與患者血清結(jié)合，如出現(xiàn)絮狀物，即為陽性。

c、快速血漿反應(yīng)素試驗（RapidPlasma Reagin,簡稱RPR)－在USR試劑中加入高純度膠體碳等制成，碳粒與患者血清結(jié)合產(chǎn)生黑色凝塊即為陽性，肉眼即可辯認，不需在顯微鏡下觀察。

以上試驗雖非特異性診斷方法，但操作簡便，經(jīng)濟快速，敏感性好，故用于常規(guī)檢查，從大量人群中進行篩選�？勺鞫�量試驗，可用于觀察療效，是否復(fù)發(fā)及再感染。

（二)梅毒螺旋體抗原血清試驗：

熒光螺旋體抗體吸附試驗（Fluorescent TreponemaAntiboby –Absorption簡稱FTA－ABS)：用梅毒螺旋體作抗原，在患者血清中加吸收劑以除去非特異性抗體，用間接免疫熒光技術(shù)檢測患者血清中有無抗梅毒螺旋體抗體，主要是IgG,這類抗體雖經(jīng)足夠抗梅治療，血清反應(yīng)能夠長期保持陽性，故此試驗不能觀察療效或復(fù)發(fā)。

梅毒血清假陽性反應(yīng)：病人不存在梅毒，而梅毒血清試驗陽性可分為技術(shù)性假陽性及生物學(xué)假陽性兩種。

（1)技術(shù)性假陽性反應(yīng)：如實驗室操作錯誤，標本溶血等，如重復(fù)試驗，無梅毒患者血清試驗成為陰性。

（2)生物學(xué)假陽性反應(yīng)：因非螺旋體抗原血清試驗是非特異性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可釋放心擬脂至血液中，產(chǎn)生反應(yīng)素，如麻風(fēng)、麻疹、瘧疾、傳染性肝炎、病毒性肺炎、傳染性單核細胞增多癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，非典型性肺炎、甚至妊娠都可出現(xiàn)陽性，但這類患者血清反應(yīng)滴度低，很少超過1：8。而且半年內(nèi)漸轉(zhuǎn)成陰性。另外可用特異性的梅毒血清反應(yīng)證實。如用FTA－ABS試驗。

【鑒別診斷】

（一)扁平濕疣與尖銳濕疣鑒別如表

（二)硬性下疳與軟性下疳鑒別如表

（三)斑疹性梅毒疹與玫瑰糠疹之鑒別如表

【治療】

對早期梅毒要求徹底治愈，以消滅傳染源，力爭血清反應(yīng)陰轉(zhuǎn)予防復(fù)發(fā)，對晚期梅毒要求減輕癥狀，控制發(fā)展，部分血清轉(zhuǎn)陰性，故治療必須正規(guī)、足量。由于青霉素療效好，毒性小，使用方便，療程短，價廉，故目前仍是治療梅毒的首選藥物。

（一)早期梅毒：

水劑普魯卡因青霉素G，80萬μ／日，肌肉注射，連續(xù)十天，總量800萬μ。

芐星青霉素：240萬μ一次肌肉注射，（每側(cè)臀肌各注射120μ)。

對青霉素過敏者，可口服四環(huán)素，0.5g／日，連服15日，總量30g。

孕婦及肝腎功能不全者，可用紅霉素。

（二)晚期梅毒

水劑普魯卡因青霉素G：80萬μ，肌肉注射，一日一次，連續(xù)15次，總量1200萬μ。

芐星青霉素，240萬μ，一周一次，共三次，總量720萬μ，心血管神經(jīng)梅毒者不用，對青霉素過敏者，可用四環(huán)素、紅霉素、，一次0.5g，一日四次，共服30日，總量60g。

（三)孕婦梅毒

在妊娠初三個月及產(chǎn)前三個月，各肌肉注射一療程青霉素。

（四)早期先天梅毒：水劑普魯卡因青霉素G每天每公斤體重5萬μ，共注射10天，總量150萬μ－300萬μ。

（五)晚期先天梅毒：按成人患者的青霉素劑量治療

由于注射后使體內(nèi)大量梅毒螺旋體死亡溶解，引起吉海反應(yīng)（Ja-risch-Hepayment-defi.com/shouyi/rxheimerreaction),出現(xiàn)流感樣癥狀，發(fā)熱、乏力，皮損增多，骨膜疼痛加重，一般不太嚴重，可在24小時內(nèi)自行緩解，但晚期梅毒可引起心血管和神經(jīng)梅毒癥狀加重，故主張在晚期梅毒治療前先用10％碘化鉀10ml，一日三次口服，4－6周。或強地松5mg，一日四次，以后逐漸減量，就能避免發(fā)生吉海反應(yīng)。