隊列研究

　　（三)回顧性隊列研究

　　回顧性隊列研究的研究對象是根據(jù)其在過去某時點的特征或暴露情況而入選并分組的，然后從已有的記錄中追溯從那時開始到其后某一時點或直到研究當(dāng)時為止這一期間內(nèi)，每一成員的死亡或發(fā)病情況。這工作，性質(zhì)上相當(dāng)于從過去某時點開始的前瞻性隊列研究的隨訪，但實際做的是在現(xiàn)在調(diào)查過去的既成事實，這時暴露與疾病或死亡均已成事實，而前瞻性隊列研究的隨訪則是查尋在過程中新出現(xiàn)的病例或死亡及其死因。

　　回顧性隊列研究與前瞻性隊列研究相比；人力、物力可以大為節(jié)省，特別是因為研究開始時所研究的疾病已經(jīng)發(fā)生，所以無須多年隨訪等待。但進(jìn)行回顧性隊列研究的先決條件是存在在每個成員的完整翔實的暴露記錄，這樣才能正確劃分暴露組與非暴露組，還要存在完整翔實的每個成員的疾病或死亡記錄，這樣才能查清每一成員的轉(zhuǎn)歸。

表4-13 鞏固男醫(yī)生按死因、吸煙類別和每日吸卷煙
支數(shù)分組的年（標(biāo)化)死亡率（1/10萬)（隨訪20年)

　　*最后一次調(diào)查結(jié)果 （Doll與Peto，1976)

　　1.隊列選擇　選擇的隊列應(yīng)有許多人暴露于研究因子而且是大劑量的暴露。這樣，發(fā)病數(shù)或死亡數(shù)才易于超常而被查出來。其次，應(yīng)有各成員暴露水平的比較正確的記錄。在選擇暴露隊列時還應(yīng)考慮是否有可能選擇一個適當(dāng)?shù)奈幢┞兜谋容^組。但調(diào)查一個未暴露的隊列要消耗大量人力、物力和時間，所以對職業(yè)性暴露的回顧性隊列研究通常采用全人群的發(fā)病率或死亡率作為比較的基準(zhǔn)。

　　2.暴露的測量　比前瞻性的更困難。通常只能根據(jù)工作崗位作粗略分組，再結(jié)合從業(yè)時間，對暴露劑量作一些估計。

　　3.觀察終點　可選擇發(fā)病或死亡。因為隊列通常是一個有特殊暴露（主要是職業(yè)性暴露，其次是醫(yī)藥)的人群，所以須把他們的發(fā)病率或死亡率與全人群的率作比較。但因有全人群發(fā)病率資料可利用的病種與地方均很少，而有死亡率資料可資利用的病種和地方要多得多，所以多數(shù)研究選擇死亡為終點。這樣，只須調(diào)查隊列成員的死因。但應(yīng)注意應(yīng)是全死因調(diào)查而不是只選擇調(diào)查幾種死因。

　　4.終點（結(jié)局)的監(jiān)測　唯一信息來源常為死亡報告卡。但填寫的死因不一定正確，應(yīng)盡可能加以核實。在建立了癌癥登記的地方，可以獲得癌癥發(fā)病和死亡的信息。如果結(jié)局錯定或未能追蹤的人數(shù)過多，將對結(jié)果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

　　5.混淆因子的測定　對一些重要的混淆因子，歷史材料中常無記錄。例如吸煙和多種暴露與疾病有關(guān)，但個人健康檔案上常無記錄。補救的辦法是對尚存活的病例及一些對照努力作一番調(diào)查，以期獲得缺失的信息，或?qū)ι写娴某蓡T抽樣調(diào)查。有些回顧性隊列研究就是因為缺乏信息不能控制混淆因子，所以得不出明確的結(jié)論。

　　6.追蹤　這是主要的現(xiàn)場工作，以查閱、摘錄檔案記錄為主，以少量訪問調(diào)查為輔。應(yīng)盡可能查清成員的結(jié)局（發(fā)病、死亡或健在)，減少下落不明者的數(shù)目。

　　7.結(jié)果分析　計算暴露組的死亡率或發(fā)病率與非暴露組的比較，或與全人群的率比較。選作比較標(biāo)準(zhǔn)的率應(yīng)在時間上和地理上與隊列觀察時期及所在地盡可能接近。常通過計算標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR)或標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比（SIR)加以比較。

SMR＝100×∑a_j / ∑E（a_j)＝100×觀察數(shù)/期望數(shù)

（式4-12)

　　式中，a_j=j年齡組實際死亡數(shù)。

　　E（a_j)=j年齡組預(yù)期死亡數(shù)=該年齡組人口數(shù)×標(biāo)準(zhǔn)人群中同年齡死亡率（即，該年齡組某病死亡數(shù)/同年齡組人口數(shù))。式中的死亡數(shù)、死亡率用發(fā)病數(shù)、發(fā)病率代替時，即得標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比或標(biāo)準(zhǔn)化率比（standardized incidence ratio或standardized rate ratio)。

　　SMR<100，說明實際死亡數(shù)少于預(yù)期數(shù)。SMR>100，說明實際死亡數(shù)多于預(yù)期死亡數(shù)，差別達(dá)顯著水平時，提示暴露可能是危險因子。SMR也可不乘100，直接用比值表示。

　　兩個SMR可計算率比，即相對危險度；兩個SMR的差異是否顯著，可用x²檢驗。通過比較可說明一個隊列內(nèi)何種死因危害較大。但應(yīng)注意用不同標(biāo)準(zhǔn)率算得的SMR不能互相比較，即使是根據(jù)同一標(biāo)準(zhǔn)人群死亡率算得的SMR，也只有在各隊列的年齡構(gòu)成近似時，才具可比性。

　　稱為“標(biāo)準(zhǔn)化”是因為年齡和時間作為混淆因子已通過間接標(biāo)準(zhǔn)化而被控制（間接標(biāo)化法：先算出SMR，再以標(biāo)準(zhǔn)人群的粗死亡率或發(fā)病率乘以SMR即得間接標(biāo)化率)。

　　回顧性隊列研究實例 ：

　　1.苯胺類染料引起膀胱癌的研究：從上世紀(jì)末起即有人懷疑苯胺類染料可能引起染料廠工人的膀胱癌。Case等從1950年開始對英國21家化工廠的工人進(jìn)行了調(diào)查。目的是查明制造或使用苯胺、聯(lián)苯胺、1-萘胺或2-萘胺能否在從業(yè)人員中引起膀胱癌。他們調(diào)查得到1921年起到1952年2月1日止曾在這些工廠至少工作過6個月的人員名單，共4622名。在此期間曾在染化行業(yè)工作過的人中間發(fā)生膀胱癌444例，其中屬于上述21廠名單內(nèi)且死于膀胱癌者有127例。根據(jù)1921～1949年英國男子膀胱癌死亡率算出預(yù)期死亡數(shù)（E)（從業(yè)人員中女性很少，未作分析)，與實際死亡數(shù)（O)比較，接觸2-苯胺者為O/E=26/0.3，1-萘胺=6/0.7，聯(lián)苯胺=10/0.72。SMR分別為8666.7，857.1，1388.9。提示這3種染料有致膀胱癌作用。以后，英國和一些國家禁止生產(chǎn)2-萘胺與聯(lián)苯胺，并被國際癌癥研究中心（LARC)列入人類致癌物名單（1982)，1-萘胺對人類致癌的證據(jù)尚不充分。醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供

　　這項研究是回顧性隊列研究和職業(yè)流行病學(xué)著名的工作。

　　2.胸部X線透視與婦女乳腺癌的關(guān)系：本世紀(jì)30年代至50年代初，醫(yī)學(xué)界盛行用人工氣胸術(shù)（將空氣注射入胸膜腔)治療肺結(jié)核。氣胸通常須維持2～3年，隔一定時間就須注入空氣補充，而每次補充前都須用X線胸透觀察肺萎陷程度，因此病人的胸部長期多次受到相當(dāng)劑量的X線照射。

　　為評估胸部X線透視與以后發(fā)生乳腺癌的關(guān)系，Boice JD等（1977)選擇1930～1954年間曾在美國馬薩諸塞州的幾個肺病療養(yǎng)院中住院治療肺結(jié)核的女性作研究對象，進(jìn)行回顧性隊列研究。包括接受過氣胸療法的1047名，其他療法的717名，年齡13～40歲。調(diào)查時，505人已死，113人失訪，兩組失訪率相近（5.2％與8.2％)。兩組乳腺癌的發(fā)生情況如表4-14。

表4-14 肺結(jié)核女病人按療法的乳腺癌發(fā)生情況

　　*預(yù)期數(shù)根據(jù)康涅狄克州女性年齡別乳腺癌發(fā)病率計算

　　氣胸組的SMR=100×41/23.3=176，氣胸組的發(fā)病率比其他療法組高出近1倍（RR=1.9)。觀察數(shù)與期望數(shù)的差異x²=12.7，p<0.001。結(jié)果提示長期多次受小劑量X線胸部照射的女性10～15年后乳腺癌發(fā)生率較高。

上一頁  [1] [2] [3] [4]  下一頁