�。ㄒ�)概說
大多數(shù)慢性病都是歷時(shí)多年的一個過程所形成。在此期間發(fā)生的許多事件都可能起致病作用。對一群人在某種病尚未明顯發(fā)生前，對某個（或某些)可能起病因作用或保護(hù)作用的事件的后果進(jìn)行隨訪監(jiān)測，是一種從“困”觀“果”的研究方法。
隊(duì)列研究（又譯為定群研究、群組研究)（cohort study)就是這樣研究病因的一種流行病學(xué)方法。研究對象是加入研究時(shí)未患所研究疾病的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因（或保護(hù)因子)或暴露程度而劃分為不同組別，然后在一定期間內(nèi)隨訪觀察不同組別的該�。ɑ蚨喾N疾病)的發(fā)病率或死亡率。如果暴露組（或大劑量組)的率顯著高于未暴露組（或小劑量組)的率，則可認(rèn)為這種暴露與疾病存在聯(lián)系，并在符合一些條件時(shí)有可能是因果聯(lián)系（圖4-2)。
圖4-2 隊(duì)列研究示意圖
各組除了暴露有無或程度不同之外，其他可能影響患病或死亡的重要因素應(yīng)具有可比性（均衡性)。但并不要求除暴露狀況外一切方面都可比，這在觀察性研究中實(shí)際上是做不到的。有些因素可在數(shù)據(jù)分析中得到控制。
隊(duì)列研究所觀察的結(jié)局是可疑病因引起的效應(yīng)（發(fā)病或死亡)，除了所研究的一種病，還可能與其他多種疾病也有聯(lián)系，這樣就可觀察一個因素的多種效應(yīng)，而這正是隊(duì)列法不可取代的用途。
根據(jù)作為觀察終點(diǎn)的事件在研究開始時(shí)是否已經(jīng)發(fā)生，可把隊(duì)列研究分為前瞻性與回顧性兩類。
另有一種雙向型的隊(duì)列研究，適于研究對人體兼有短期與長期效應(yīng)的因素，可用回顧性隊(duì)列法研究前者而用前瞻性隊(duì)列法研究后者。
還有一種把病例對照法與前瞻法結(jié)合起來的設(shè)計(jì)。其特點(diǎn)是用隊(duì)列法建起隊(duì)列（研究對象)并隨訪發(fā)現(xiàn)其中發(fā)生的病例，然后用病例對照法調(diào)查病例及隊(duì)列中適于作對照的一部分人的暴露史。這里，病例與對照都來自一個界定明確、有基線資料記錄的隊(duì)列，暴露史的質(zhì)量較高，還可以有病例尚未發(fā)病時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)記錄，而且可以省去對占絕對多數(shù)的未發(fā)病成員的暴露史調(diào)查。
隊(duì)列研究從方法上來說并不比病例對照法復(fù)雜，但實(shí)際進(jìn)行起來卻問題較多，因?yàn)橛^察人數(shù)多、期限長，組織工作復(fù)雜，開支龐大。但是，隊(duì)列法是一種重要的醫(yī)學(xué)觀察方法，已經(jīng)為解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些迫切問題（例如癌癥和心血管病)做出重要貢獻(xiàn)，所以作為臨床醫(yī)生也應(yīng)該對其原理有所了解，而且這對于科學(xué)思維能力和批判地閱讀能力的培養(yǎng)，也是大有裨益的。
�。ǘ�)前瞻性隊(duì)列研究
前瞻性隊(duì)列研究首先根據(jù)研究對象在加入研究時(shí)的暴露情況分組，以后通過直接觀察或其他信息渠道確定其中在某段時(shí)間內(nèi)（對慢性病通常為10年至二三十年)發(fā)生的病例或死亡，最后比較各組的發(fā)病率或死亡率。
1.研究隊(duì)列的選擇
�。�1)特別暴露組：因?yàn)殛?duì)列研究通常用于驗(yàn)證經(jīng)過病例對照研究建立起來的假設(shè)，已有關(guān)于可疑病因的足夠知識供選擇暴露組之用。可選擇超額暴露于可疑病因或生活習(xí)慣或職業(yè)可能與所研究疾病有關(guān)的人，建立暴露組。另外設(shè)一個未暴露組（對照組)，用于估計(jì)暴露組倘未暴露于該因素時(shí)可能的發(fā)病或死亡水平。有時(shí)可不設(shè)對照組，而是把暴露組的率與全人群的率作比較，因?yàn)閷μ厥獗┞叮ɡ缏殬I(yè)、醫(yī)藥)而言，暴露者在人群內(nèi)總是少數(shù)或極少數(shù)，所以可把全人群的率視作未暴露者的率。
�。�2)某人群的一個樣本：某個人群（例如工廠)內(nèi)的成員對可疑病因的暴露狀況不同時(shí)，可分作不同的組并互相比較（又稱內(nèi)部比較)。
不論哪種隊(duì)列，都應(yīng)選擇暴露情況易查明，便于隨訪又較穩(wěn)定的人群。如果從全人群（例如某地)抽取樣本建立隊(duì)列，應(yīng)限于從暴露者比例高的范圍內(nèi)（例如某年齡段)或嚴(yán)重暴露者（即高危人群)之中抽樣，這樣可使所需樣本較小，隨訪期較短。
樣本含量的估計(jì)見附錄五（三)。
2.基線資料的收集 首先，暴露必須有明確定義。其次，根據(jù)資料或特別檢查結(jié)果，評定隊(duì)列成員的暴露狀況，剔除其中已患或疑似已患所研究疾病的人和對之不易感的人。原則是只能以受危者，即有可能患這種病但并未患這種病的人，作為觀察對象。除所研究的暴露之外，還要收集與患病危險(xiǎn)度有關(guān)系的其他暴露的資料。資料來源有醫(yī)療記錄、勞動記錄、勞保資料、訪問、醫(yī)療檢查、環(huán)境測定等。
職業(yè)暴露的測定是個復(fù)雜問題。最好有實(shí)測個人暴露量數(shù)據(jù)。如沒有，可以工種（工作崗位或車間)作為暴露指標(biāo)，再加暴露時(shí)間（工齡)，作為暴露劑量的間接粗略估計(jì)。暴露劑量的測定為研究劑量反應(yīng)關(guān)系所必需。劑量反應(yīng)關(guān)系在此是指暴露劑量和一個人群中發(fā)生某一標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)（如發(fā)病、死亡等)的人數(shù)的關(guān)系。
有的因子除職業(yè)環(huán)境暴露外，還有來自家庭環(huán)境、局部環(huán)境和區(qū)域環(huán)境的暴露，評價(jià)個人或人群暴露量時(shí)都應(yīng)包括在內(nèi)。
與個人生活習(xí)慣或性格有關(guān)的因子，如吸煙、膳食、體力活動等，須通過訪問調(diào)查和填表加以定量測定。
研究因子屬于生理、生化指標(biāo)的，須檢查測定。
3.隨訪 應(yīng)進(jìn)行盡可能完全的隨訪，以確定各成員的結(jié)局。所謂結(jié)局是預(yù)定的觀察終點(diǎn)，通常是死亡或發(fā)病。如以其他健康效應(yīng)作為終點(diǎn)，則其確定更復(fù)雜。
隨訪的方法有直接的，如函調(diào)、面談、定期體檢，有間接的如醫(yī)院病歷，死亡登記、疾病報(bào)告卡、人事檔案、勞保資料、保險(xiǎn)檔案等，須根據(jù)結(jié)局的性質(zhì)選用。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
隨訪的目的主要有二：①確定哪些人尚在觀察之中，哪些已死亡，哪些已無法追蹤，即弄清楚率的分母的信息；②確定終點(diǎn)事件的發(fā)生，即確定關(guān)于率的分子的信息。關(guān)于分子的信息，必須盡可能地正確；關(guān)于分母的信息，如果無法掌握每一成員的動態(tài)，則不得已時(shí)也可用抽樣、用壽命表法計(jì)算預(yù)期數(shù)等方法估計(jì)。
失訪及其處理：由于隨訪對象多、時(shí)間長，不可避免會有中途不知下落的成員，也可能有拒絕繼續(xù)受觀察的人，這就產(chǎn)生了失訪。如果暴露組與未暴露組的失訪率相似，失訪者與未失訪者的結(jié)局發(fā)生率也相似，則失訪將不會產(chǎn)生偏倚。所以應(yīng)盡可能取得失訪者結(jié)局的信息，或從失訪者中抽取樣本調(diào)查其結(jié)局。如果有健全的生命統(tǒng)計(jì)制度和完善的的社會福利制度，要檢索隊(duì)列中某一成員的死亡日期和死因，可以利用多種便利的信息來源，所以即使對失訪者也有可能知道其結(jié)局。比較現(xiàn)實(shí)可行的方法是把失訪者與未失訪者的基線資料中的一些特征加以比較，如差別不大，則可假定結(jié)局發(fā)生率的差別可能也不大。否則，對選擇偏倚可能產(chǎn)生的影響應(yīng)有充分估計(jì)。因?yàn)槭гL產(chǎn)生的問題不易圓滿解決，所以一方面要盡可能減少失訪，另一方面要認(rèn)識可能由此產(chǎn)生的偏倚并設(shè)法估計(jì)其影響。隨訪率可作為衡量研究質(zhì)量的一個標(biāo)準(zhǔn)。如無把握保持近于完全的隨訪率，則不應(yīng)貿(mào)然進(jìn)行隊(duì)列研究。失訪問題主要是在封閉隊(duì)列（固定人群)發(fā)生的問題。
4.偏倚 隊(duì)列一般是全人群的一個有高度選擇性的亞群，所以隊(duì)列研究的結(jié)論不能無條件地推及全人群，但這并不影響其真實(shí)性。如果隨訪工作做得好，一般不會發(fā)生選擇偏倚。疾病或死亡信息（即終點(diǎn)的判定)的收集，要保證各組間信息質(zhì)量的可比性，而且不受研究對象暴露狀態(tài)的影響，以免發(fā)生信息偏倚�；貞泴�(dǎo)致的信息偏倚是影響病例對照研究真實(shí)性的一大問題，但對隊(duì)列研究影響不大�；煜蛩刈钇胀ǖ氖悄挲g與吸煙，其他混淆因素視暴露種類而異，應(yīng)收集資料，以便在分析時(shí)控制其作用。
